Lisfranc關節損傷的診治進展

曹洪東，趙廣良，何 正

綜述與講座

Lisfranc關節損傷的診治進展

曹洪東，趙廣良，何 正＊

Lisfranc關節即跖跗關節，廣義上的Lisfranc關節包括跖骨間和跗骨間關節，又稱為Lisfranc關節復合體，而狹義上的Lisfranc關節僅包括第1、2跖跗關節及第1、2楔骨間關節。Lisfranc關節損傷為臨床較少見的疾病，發病率較低，誤診率較高。近年來對lisfranc損傷的認識越來越深入，對該病的治療及預后轉歸也日漸重視。筆者就近年來lisfranc損傷的診治進展做一綜述。

Lisfranc關節（跖跗關節）；診斷；治療

1 Lisfranc損傷的基礎理論和分類

1986年，Myeson等［1］提出了Lisfranc關節損傷的三柱理念并被廣大學者接受：即第4、5跖骨與骰骨及其間的關節組成了外側柱，由于活動性相對較大，對于不穩定因素的耐受性也較強；第2、3跖骨和中間和外側楔骨及其中間的關節組成中間柱，它的活動性最小，其不穩定對于步態的影響較大；第1跖骨與內側楔骨及其間的關節組成的內側柱的活動性介于前兩者之間。2010年Castro等［2］報道提出“跖跗關節復合體”這一概念，其包括了跖跗關節、近側跖骨間關節和前跗骨間關節、韌帶及周圍軟組織，作為一個整體。跖跗關節復合體包括組成跖跗關節的骨、關節與韌帶等全部結構，跖跗關節參與組成足內側縱弓（第一跖骨、內側楔骨）外側縱弓（第5跖骨、骰骨）和中間橫弓（內中外楔骨、骰骨）。Myerson改良的Hardcastle分型將Lisfranc關節損傷分為3型，A型損傷包括5塊跖骨的移位伴有或不伴有第二跖骨基底骨折，常見的移位是外側或背外側，跖骨作為一個整體移位。這類損傷常稱為同側性損傷。B型損傷為一個或多個關節仍然保持完整，B1型損傷為內側移位，有時累及楔間或舟楔關節；B2型損傷為外側移位，可累及第一跖楔關節。C型損傷為分散性損傷，部分分散即C1，全部分散為C2。這類損傷通常是高能量損傷，伴有明顯的腫脹，易于發生并發癥。

2 Lisfranc損傷的診斷

Lisfranc損傷的診斷是較難明確的，即使是典型的跖跗關節損傷也容易被漏診。由于Lisfranc關節結構復雜，查體時明確的特定體征較少，X線片無特異性的標志表現，有研究認為其有20%左右的誤診率［3］。詳盡的病史和體格檢查必須加上一個徹底全面的影像學檢查，以確定正確的診斷。微小的X線所見的改變即可代表顯著韌帶跖跗傷害。足跖瘀斑存在腫脹，應認為是跖跗關節損傷，直到反復證明并非如此［4］。Lu等［5］和Leenen等［6］建議，對所有存在Lisfranc損傷可能而X線片無陽性發現的病例均應進行CT檢查。因為橫斷面CT掃描不存在X線片的結構重疊，可清楚地顯示局部結構，檢查出小的骨折脫位。部分學者建議直接行MRI檢查，因為MRI檢查可清楚通過觀察韌帶周圍組織結構的水腫充血狀態進而判定隱匿性的Lisfranc損傷［7，8］。一旦臨床高度懷疑Lisfranc損傷，那么，就應該進行進一步檢查［8］。

3 Lisfranc損傷的治療

3．1 Lisfranc損傷治療的共識Lisfranc損傷治療最關鍵處在于復位內側楔骨與第2跖骨基底部的脫位，并維持其穩定性［9］。由于插入軟組織會阻礙閉合復位，故而具有不穩定因素的Lisfranc損傷利用閉合復位固定已被證實沒有任何作用。例如，脛骨前肌腱可以阻止還原橫向跖跗關節脫位，同樣，腓骨短肌腱可以阻止內側復位。當前保守治療Lisfrac損傷的方式已基本放棄，開放或閉合的手術以使得Lisfranc損傷獲得一個解剖復位已是共識［10］，但手術方式尚存在爭議。

3．2 Lisfranc損傷手術方式的爭議Mulier等［11］在一個平均2．9年的隨訪中發現，在四種不同的治療方式，切開復位臨時螺釘或克氏針固定可得到最好的結果。治療方式、病變類型、初始復位的質量和跖跗關節周圍結構初始損傷的程度是晚期退行性關節炎的發展的決定性因素。跖跗關節的退行性變化主要出現在幾乎所有情況下（94%）。Crates等［12］做了一個對照研究，對輕微的Lisfranc損傷或者說半脫位的患者，在行手術治療和非手術治療失敗后再次進行手術治療，他們采取了雙螺釘（45%）和雙排紐扣鋼板（55%）的方式進行固定，結果顯示在預后上這兩種固定方式無顯著差異，但螺釘固定的77．78%需要在觀察期內進行拆除。目前對于韌帶修復的必要與否仍存在爭論。日本學者［13，14］提出早期進行跖跗關節周圍韌帶早期解剖重建，這樣能獲得可靠地關節周圍結構，使得恢復的過程變得可靠并縮短，并使用了關節鏡下單隧道技術重建，獲得可靠療效，但目前報告的病例數較少，其必要性和遠期療效尚有待進一步臨床驗證。Abbasian等［15］統計了 1998年—2012年共 29例韌帶損傷 135例Lisfranc損傷的追蹤病例，在疼痛、功能、關節退變程度及患者心理等方面進行了全面評估，認為韌帶損傷人群在相應的時間更長，更保守的術后管理后并無特殊不良后果。近年來微創治療在運動醫學得到了大量的應用，Bleazey等［16］針對運動員的特點設計了一種新的經皮復位和螺釘內固定技術，可能是一個可行的選擇，以滿足運動員的跖跗復雜的部分不協調的傷害。Regauer等［17］報道了在動態監視下利用克氏針和mini-TightRope進行了可靠地復位固定。他們認為這種術式可忽略跖跗關節周圍的嚴重的軟組織腫脹和損傷對常規手術的影響降到最低，從而無須像常規手術那樣等待腫脹消退。盡管目前報道的固定方式多種多樣，但主流還是螺釘和克氏針固定。Bandac等［18］在對31例超過10年的Lisfranc損傷并經開放固定的病例統計分析，認為體內螺釘固定效果評分最高，在這些病例中，跖跗關節創傷后關節炎發生率為25．8%。Stavlas等［19］在一個系統回顧中，納入256名患者，認為1～3跖跗關節優先應用螺釘固定而4～5跖跗關節則應更優先應用克氏針固定。García-Renedo等［20］認為克氏針即可獲得可靠固定，因為克氏針提供了足夠的剛性和韌性。侯彥杰等［21］報道了完全經皮內固定的35個病例并進行了中期觀察，認為盡管存在克氏針脫出等危險，但在可靠地術后處理下，中遠期療效優良。筆者觀察12例病例，認為在改良Hardcastle分型C型中，有限切開克氏針固定能可靠判定關節面損傷情況，保證跖跗關節復合體的解剖復位并獲得可靠固定，但往往需同時跨關節固定多個關節，對于早期功能訓練是較大挑戰，尚待完善相關治療。

4 Lisfranc損傷的預后及影響因素

1987年 Wiss等［22］即通過一個臨床研究，對Lisfranc損傷患者的進行問卷、體格檢查、影像學檢查、步態分析的方式進行調查，認為只有解剖復位的患者才能獲得滿意的結果，而跛行的原因是由于延長的后足周期和由于中足疼痛抑制使得通過重量轉移到前足的結果。初始解剖復位并不能保證完全優良的治療結果，但可最小化發生退行性關節炎的概率。鄰近的關節融合術不能被常規地提倡而應作為一個補救措施，建議存在嚴重粉碎關節面并確認無法復位時方可使用。Petje等［23］認為，未經可靠治療的Lisfranc損傷使得距下關節運動范圍增加，后足負載增加而前足負載減少，并在步態站立期延長接觸階段。放射照片顯示漸進骨關節病的關節和內側跗關節的殘余位移。這就使得不穩定的內側跖跗關節變形使得最終導致扁平足畸形。因此跖跗關節損傷的初始治療應包括確切的解剖復位和額外的維持縱弓固定。當初始治療失敗后，中足融合術被推薦為早期的搶救性治療。Demirkale等［24］在2013年的一個跖跗骨折脫位術后評估最終臨床結果的回顧性分析中認為，開放性手術都能獲得滿意的治療結果，但同時嚴重的軟組織損傷和非解剖復位也是預后的負面影響因素之一。

5 Lisfranc損傷的康復治療

Lisfranc損傷的術后功能訓練與手術方式的選擇和精確復位的程度密切相關。Regauer等［17］認為在可靠地解剖復位和固定結果下，3周后即可部分負重，但絕大部分學者還是認為應在6周后以影像學表現考慮進一步的功能訓練。Wagner等［25］報道了在經皮螺釘固定的一組患者，2周去除輔助固定的克氏針，3周部分負重訓練，平均恢復日常工作時間為7周，日常生活時間為7．2周，開始低沖擊運動7．6周，完全恢復至無癥狀的活動為12．4周。但這個康復計劃是以低能量損傷患者獲得了解剖或者接近解剖復位的螺釘經皮固定群組為基礎實施的。

綜上所述可知，Lisfranc損傷是一種復雜的關節損傷，盡管目前治療的方式多種多樣，但其預后仍存在相當的不確定因素，在當前醫療技術未獲得突破性進展和對Lisfranc損傷的認知出現本質上的飛躍情況下，應以解剖復位、初始可靠的固定和早期功能訓練作為治療Lisfranc損傷的重要標準。

［1］Myerson MS，Fisher RT，Burgess AR，et al．Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints：end results correlated with pathology and treatment［J］．Foot Ankle，1986，6（5）：225-242．

［2］Castro M，Melao L，Canella C，et al．Lisfranc joint ligamentous complex：MRI with anatomic correlation in cadavers［J］．AJR Am J Roentgenol，2010，195（6）：447-455．

［3］Panchbhavi VK．Orentation of the“Lisfranc screw”［J］．J Orthop Trauma，2012，26（11）：e221-e224．

［4］Gotha HE，Lareau CR，Fellars TA．Diagnosis and management of Lisfranc injuries and metatarsal fractures［J］．R I Med J，2013，96（5）：33-36．

［5］Lu J，Brahen NA，Skie M，et al．Radio-graphic and computer tomographic evaluation of Lisfranc dislocation：a cadaver study［J］．Foot Ankle Int，1997，18（3）：351-355．

［6］Leenen LP，van der Werken C．Fracture-dislocations of the tarsometatarsal joint，a combined anatomical and computed tomographic study［J］．Injury，1992，23（1）：51-55．

［7］Potter HG，Deland JT，Gusmer PB，et al．Magnetic resonance imaging of the Lisfranc ligament of the foot［J］．Foot Ankle Int，1998，19（4）：438-446．

［8］Preidler KW，Brossmann J，Daenen B，et al．MR imaging of the tarsometatarsal joint：analysis of injuries in 11 patients［J］．Am J Roentgenol，1996，167（11）：1217-1222．

［9］Miswan MF，Singh VA，Yasin NF．Outcome of surgically treated Lisfranc injury：a review of 34 cases［J］．Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2011，17（6）：504-508．

［10］Teng AL，Pinzur MS，Lomasney L，et al．Functional outcome following anatomic restoration of tarsal-metatarsal fracture dislocation［J］．Foot Ankle Int，2002，23（10）：922-926．

［11］Mulier T1，Reynders P，Sioen W，et al．The treatment of Lisfranc injuries［J］．Acta Orthop Belg，1997，63（2）：82-90．

［12］Crates JM，Barber FA，Sanders EJ．Subtle lisfranc subluxation：results of operative and nonoperative treatment［J］．J Foot Ankle Surg，2015，54（3）：350-355．doi：10．1053／j．jfas．2014．07．015．Epub 2015 Mar 4．

［13］Hirano T，Niki H，Beppu M．Newly developed anatomical and functional ligament reconstruction for the Lisfranc joint fracture dislocations：a case report［J］．Foot Ankle Surg，2014，20（3）：221-223．doi：10．1016／j．fas．2014．04．005．Epub 2014 May 9．

［14］Miyamoto W，Takao M，Innami K，et al，Ligament reconstruction with single bone tunnel technique for chronic symptomatic subtle injury of the Lisfranc joint in athletes［J］．Arch Orthop Trauma Surg，2015，135（8）：1063-1070．

［15］Abbasian MR，Paradies F，Weber M，et al，Temporary internal fixation for ligamentous and osseous Lisfranc Injuries：Outcome and technical tip［J］．Foot Ankle Int，2015，36（8）：976-983．

［16］Bleazey ST，Brigido SA，Protzman NM．Technique tip：percutaneous fixation of partial incongruous Lisfranc injuries in athletes［J］．Foot Ankle Spec，2013，6（3）：217-221．

［17］Regauer M，Baumbach S，Brumann M，et al．Lisfranc dislocation fracture：Dynamic examination under anesthesia and minimally invasive stabilization with mini-TightRope［J］．Unfallchirurg，2014，［Epub ahead of print］．

［18］Bandac RC1，Botez P．Lisfranc midfoot dislocations：correlations between surgical treatment and functional outcomes［J］．Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2012，116（3）：834-839．

［19］Stavlas P，Roberts CS，Xypnitos FN，et al．The role of reduction and internal fixation of Lisfranc fracture-dislocations：a systematic review of the literature［J］．Int Orthop，2010，34（8）：1083-1091．

［20］García-Renedo RJ，Carranza-Bencano A，Busta-Vallina B．Longterm results of the treatment of Lisfranc fracture dislocation［J］．Acta Ortop Mex，2012，26（4）：235-244．

［21］侯彥杰，徐 超，丁慧勇，等．閉合復位經皮內固定治療Lisfranc損傷的中期臨床療效觀察［J］．廣西醫學，2014，36（11）：1557-1560．

［22］Wiss DA，Kull DM，Perry J．Lisfranc fracture-dislocations of the foot：a clinical-kinesiological study［J］．J Orthop Trauma，1987，1（4）：267-274．

［23］Petje G，Schiller C，Steinbock G．Mobile flatfoot as a sequela of dislocation injury of the Lisfranc joint．A retrospective analysis of 13 patients［J］．Unfallchirurg，1997，100（10）：787-791．

［24］Demirkale I，Tecimel O，Celik I，et al．The effect of the Tscherne injury pattern on the outcome of operatively treated Lisfranc fracture dislocations［J］．Foot Ankle Surg，2013，19（3）：188-193．

［25］Wagner E，Ortiz C，Villalón IE，et al．Early weight-bearing after percutaneous reduction and screw fixation for low-energy lisfranc injury［J］．Foot Ankle Int，2013，34（7）：978-983．

［2015-08-16收稿，2015-09-10修回］ ［本文編輯：韓仲琪］

Research progress on the diagnosis and treatment of Lisfranc joints injury

CAO Hong-dong①，ZHAO Guang-liang，HE Zheng．①The Hospital of 71217 Troop，Laiyang，Shandong 265200，China

Lisfranc joints broadly include the joints between metatarsal and tarsal，also known as Lisfranc joint complex，and Lisfranc joint in a narrow sense includes only the first and second tarsometatarsal（TMT）joints．The clinical incidence of Lisfranc joint injury is relatively lower，but the misdiagnosis rate is higher．In recent years more and more in-depth research about the treatment and prognosis of the disease is also becoming important．In this paper，the recent progress on Lisfranc injury diagnosis and treatment are reviewed．

Lisfranc，injury；Tarsometatarsal joints；Diagnosis；Treatment

R684．7：R684．8

A

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．035

265200山東萊陽，解放軍71217部隊醫院（曹洪東，趙廣良）；261021山東濰坊，解放軍89醫院關節外科（何正）

何正，Email：hezheng892＠163．com