超聲引導下甲狀腺結節微波消融術圍手術期處理

曲　明，楊　強，尹惠生，沈英俊，齊秀艷，崔　蓬，姜　璐

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超聲引導下甲狀腺結節微波消融術圍手術期處理

曲明，楊強，尹惠生，沈英俊，齊秀艷，崔蓬，姜璐

甲狀腺結節；微波消融；圍手術期處理

為探討超聲引導下微波消融術治療甲狀腺結節的圍手術期處理方法，更好地預測手術耐受程度，提高手術安全性，預防和減少術中并發癥的發生，制定合理的圍手術期處理方案，以提高手術成功率，筆者回顧性分析了所在醫院2011年07月—2014年12月收治的2200例甲狀腺結節微波消融患者的臨床資料，現就圍手術期處理方法報告及討論如下。

1　資料與方法

1.1一般資料筆者所在醫院對2200例超聲發現的甲狀腺結節患者進行了微波消融治療，男652例，女1548例；年齡21～78歲，平均（47.4±11.6）歲。合并高血壓、糖尿病、支氣管哮喘、既往有心梗病史患者256例，繼發性甲亢患者7例，術中診斷甲狀腺癌患者48例；2200例患者甲狀腺結節共6820枚，其中鈣化結節520枚，結節超聲最大切面直徑為5.2 cm，最小切面直徑為0.3 cm。結節超聲切面最大直徑＞3 cm者［3.1～5.2 cm，平均（3.78±0.29）cm］2564枚（占37.6%），≤3 cm者［0.3～3.0 cm，平均（1.45±0.73）cm］4256枚（占62.4%）。

1.2方法（1）采用術前檢查和處理方法。（2）術中處理方法。（3）術中并發癥的處理方法。（4）術后處理方法。并按此方法進行討論。

2　結果

微波消融治療后隨訪3、6、12、18、24個月，甲狀腺結節體積均有不同程度縮小，6037個結節完全消失。甲狀腺結節微波消融術療效確切，術前、術中及術后合理的圍手術期處理，手術并發癥發生率低于5%（110/2200），疼痛、血腫形成、高血壓、迷走神經反射、氣管痙攣等是常見的并發癥?！暗蜐舛鹊腿萘俊甭樽矸啊耙后w隔離帶”的應用，有效減少了聲音嘶啞等并發癥的發生，初期發生率為0.55%（12/2200）。所有病例均未發生永久性聲音改變，無食管燒傷、氣管食管瘺等嚴重并發癥，無甲狀腺功能損害及甲狀旁腺功能損害。

3　討論

3．1術前檢查和處理甲狀腺位置特殊，毗鄰關系復雜，且自身體積較小，無論是傳統開放性手術、腔鏡甲狀腺切除、無水乙醇注射還是熱消融技術手術風險均較大，都會產生一定的并發癥。尤其是繼發性甲亢、高血壓、糖尿病、支氣管哮喘、既往有心梗病史以及其他高敏體質患者，更易發生并發癥，甚至嚴重并發癥。所以術前檢查和處理十分重要。

3.1.1一般患者的術前準備治療前常規檢查凝血項目、甲狀腺功能及相關甲狀腺組織自身抗體、傳染病八項等。常規甲狀腺高頻超聲檢查明確結節部位、數量、大小、有無鈣化及囊性變、有無可疑淋巴結轉移等情況。詳細詢問病史明確有無心臟支架、起搏器植入、有無甲亢、高血壓、冠心病、支氣管哮喘等；對病情復雜、合并其他器官疾病者須邀請相關科室會診。術前常規肌肉注射甲氧氯普胺預防惡心、嘔吐；地塞米松5 mg靜推減輕組織水腫及不良反應；術前備用氨茶堿、烏拉地爾、硝酸甘油、腎上腺素、阿托品等急救藥品；除顫儀、吸痰器備用。手術全程均在心電監護下進行。

3.1.2繼發性甲狀腺功能亢進患者的術前準備對于繼發性甲狀腺功能亢進患者，不要急于手術治療，根據術前T3、T4、TSH水平，給予抗甲狀腺藥物治療，如丙基硫氧嘧啶、甲巰咪唑等，并口服復方碘溶液5～7 d，3滴開始口服，逐頓或逐天增加劑量；病史較長者，可適當延長服碘天數。完善心電圖、心臟超聲等檢查，予以口服普萘洛爾、富馬酸比索洛爾等β受體阻滯藥控制心室率。待患者情緒穩定、睡眠良好、心率＜90次/分、基礎代謝率＜+20%后，再行手術治療。

3.1.3特殊患者的術前準備對于合并高血壓、糖尿病患者，術前常規監測血壓、血糖，繼續口服降壓、降糖藥物或皮下注射胰島素，將血壓控制于160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以內，空腹血糖控制于11.2 mmol/L以內，無頭暈、頭痛，無胸悶、憋氣等不適癥狀時再行手術治療。

對于高敏體質患者，術前避免接觸過敏源，并行利多卡因試驗。備用氨茶堿、地塞米松、甲強龍、腎上腺素、阿托品等急救藥品；除顫儀、氣管插管備用。

對于金屬植入物患者，心臟裝有金屬支架尤其是安裝了起搏器的患者，通常使用微波消融代替射頻消融，以免引起心電紊亂不慎發生意外，如果患者曾經做過頸椎手術并植入了金屬鋼板或螺釘，微波消融也必須慎用。

3.2術中處理

3.2．1麻醉方法和部位超聲引導下以1%利多卡因溶液分別麻醉皮膚穿刺點、穿刺路徑、甲狀腺包膜周圍、頸動脈鞘與甲狀腺體間隙；對位于腺體中、下極后方（氣管、食管溝，喉返神經區）的甲狀腺結節，盡量采用“低濃度低容量”麻醉法（內含0.25%～0.5%的利多卡因溶液＜5 ml），穿刺針頭從甲狀腺側方進針，再進入甲狀腺后方，邊進針邊注入少量麻藥，使甲狀腺腺體“上抬”，針頭再進入甲狀腺后內側的真假包膜之間，注入麻藥。而對于靠近氣管的腺體中、上1/3交界以上的結節，也采用“低濃度低容量”麻醉法從氣管前外側方進針，進行麻醉；對于峽部的甲狀腺結節，結節前方即靠近頸前肌群側疼痛敏感區采用1%利多卡因溶液麻醉并隔離，結節后方即靠近氣管側采用“低濃度低容量”麻醉法。

3.2．2“液體隔離帶”法依甲狀腺結節位置的不同在超聲引導下對甲狀腺前包膜與頸前肌之間、甲狀腺外側包膜與頸動、靜脈之間、甲狀腺內側包膜與氣管之間、甲狀腺后包膜與喉返神經穿行區域以及與食管和甲狀旁腺之間注射含0.25%～0.5%利多卡因生理鹽水溶液10～20 ml，如需追加液體，則再注入生理鹽水即可，形成液體隔離帶，使甲狀腺與上述結構彼此分離，以保護頸前肌群、頸動脈、喉返神經、甲狀旁腺、食管和氣管。結節位置不同，方法也不同：（1）甲狀腺結節位于腺體中下極時，通過腺體外側下極準確地將針尖刺入氣管與甲狀腺真假包膜之間，同時避免刺穿氣管，使含有結節的中、下極腺體上抬，向外、向上移動，將甲狀腺結節與氣管、食管、喉返神經等分隔開。（2）甲狀腺結節位于腺體中上極及峽部靠近氣管時，從氣管前方穿越峽部最薄處，將隔離液注入甲狀腺真假包膜之間，形成“月牙”狀寬大隔離帶，保護氣管、食管及喉返神經免受熱損傷。（3）對直徑≥3 cm位于腺體下極、后方、內側近氣管食管溝處的占位性病變，消融時往往需要分幾個層面進行。為避免在較長時間消融時產生的熱量損傷毗鄰組織（特別是喉返神經），要注意在調換消融層面時，間斷性再向甲狀腺后、內側間隙內注入適量的生理鹽水（常溫即可）。一方面可避免先前注入的“隔離液”沿組織間隙擴散及部分吸收而引起的“間隙”變小或消失；另一方面可進一步認清甲狀腺的內側和后包膜等邊界；再者可間斷性給周圍組織（尤其喉返神經）降溫。

3.2．3穿刺活檢以針體輕便的美國PRE Tru-Cut型彈射式切割針穿刺結節，獲取組織學診斷標本。遇甲狀腺結節鈣化或甲狀腺結節質地較硬時，需從不同平面或不同角度穿刺甲狀腺結節，獲取盡可能多的標本；如甲狀腺結節靠近氣管或頸動脈時，需后退穿刺針，不必強求取得滿切槽標本，以免損傷氣管和頸動脈。對彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示穿刺路徑上血流信號豐富或者腺瘤滋養動脈豐富者，將微波消融針穿刺到相應的彩色信號處將其凝固以減輕切割式活檢導致的出血［1］。

3.2．4穿刺路徑根據甲狀腺結節的位置及數量，小尖刀刀尖在相應頸側方戳開1～2 mm小孔，作為穿刺點；我們多采用由頸外側向內側穿刺，此方法簡單易行，超聲顯示器中能看到消融針的整個長度及針尖位置并以最小的熱量接觸危險三角，其中包括喉返神經、氣管及食道。消融針盡量穿過一定距離的甲狀腺實質，便于針具固定，減少負損傷，同時消融效果確切；對于多發結節，在超聲引導下調整穿刺針的方向，或重新選擇穿刺點，進行微波消融。

3.2．5啟動消融對于≤5 mm的甲狀腺小結節，可采用單點消融的方法。將消融針放置在結節的中央部位，不變換消融點，消融范圍完全覆蓋結節大小，一次性徹底消融。對于＞5 mm的甲狀腺結節，采用變換消融點，多部位重疊消融，直至消融范圍完全覆蓋結節區。各消融區邊緣的重疊區域控制在3～5 mm范圍內，避免出現過度消融影響結節吸收或遺漏消融區域，導致消融不完全。同時在多點位重疊消融時，應該遵循由深及淺、由遠及近的消融順序，避免消融過程中強回聲掩蓋消融針的位置，造成負損傷或消融不全。

3.2．6甲狀腺良、惡性腫瘤及含有鈣化腫瘤的消融特點根據結節大小，微波輸出功率一般為30～45W，對結節直徑≤6 mm者，功率設在20～25 W為宜；單點消融時間20～40 s不等。根據患者甲狀腺結節的大小、位置、數目選用合適波段的微波消融針（例如3 mm或5 mm），結節超聲切面最大直徑≥1.5 cm且位置遠離危險三角區者（即甲狀腺腺體內側緣與氣管、喉返神經交界區域），一般選用最大微波發射段長5 mm微波消融針；結節超聲切面最大直徑≤1.5 cm或結節最大直徑＞1.5 cm且靠近氣管位置特殊者，可選用最大微波發射段長3 mm微波消融針；并根據個體情況選擇單次或多次微波消融；若結節內伴有囊性變時，可先行囊液抽吸再進行消融治療?？偟南跁r長因結節大小、數目、位置而異，直徑2 cm左右的結節通常需要3～5 min，2 cm以上的結節通常是直徑每增加1 cm，消融耗時延長2～3 min，含膠質液體的結節比實性結節消融耗時多，而且膠質含量越多耗時越長。

在手術中會碰到以下情況：（1）腫瘤巨大；（2）腺體和結節界限不清，腺體密度低，與周圍組織界限不清；（3）肥胖患者；（4）雙側均有巨大或多個腫瘤、消融時間長、局麻藥劑量所限；（5）雙側巨大或多發結節的高齡、體質差同時合并高血壓等心肺疾病，不能長時間耐受手術者；（6）消融過程中產生氣體，短時間不能消散，影響視野，遮蓋原有腫瘤的范圍、界限和消融電極針尖的確切位置。在保證患者生命體征平穩的基礎上，采用兩次消融的辦法（1次/d或1次/2 d），盡量縮短手術時間、減少患者痛苦，保證消融效果；消融后彩色多普勒超聲顯示消融區的彩色血流信號完全喪失，而未消融的正常甲狀腺腺體區域血流信號仍舊。

對于疑為甲狀腺癌的結節消融時，在確保癌結節本身被徹底滅活的前提下應努力減少癌細胞的逃逸、脫落種植。例如穿刺針道的處理：在常用功率下（25～35 W）3～5 s即可將針道周圍的組織滅活。因針道周圍的肌肉組織、筋膜間隙及皮下組織等組織比較鮮活，含離子較多，瞬間即可滅活針道周圍細胞。

對于含有鈣化的結節進行消融時，在鈣化的內、外側及四周分別予以消融，并且將消融時間加倍。經過臨床證明，大鈣化區、密集鈣化區消融時，微波離子震蕩效能降低，為達到臨床效果，需將消融時間加倍。

對疑為惡性的甲狀腺結節，在相同功率下，消融時間為良性腫瘤時間的2倍甚至更長，將消融后疑為惡性腫瘤的結節再次穿刺取病理，或病理證實甲狀腺癌后，再行甲狀腺癌改良根治術，術中將腫瘤縱行剖開，肉眼觀標本成“干化”“硬化”狀態，遠沒達到炭化程度；原因可能為：甲狀腺惡性腫瘤的組織密度較良性瘤體大、所含離子較良性瘤體少及相當一部分含有鈣化灶等因素，這些均可影響消融效果。

3.2．7微波消融的有效性及檢測手段的選擇熱能使甲狀腺腫瘤細胞及其間質內血管發生蛋白質凝固壞死，脫水效應令組織變硬，壞死的組織通過機體免疫吞噬而逐漸萎縮至消失［1］。結節體積的大小、腺體本身的纖維化或鈣化，甲狀腺結節的炭化程度均影響到壞死組織的消失。對2200例患者進行術后隨訪24個月，6037個結節完全消失；在消融術后療效觀察中，超聲、增強CT或MR檢查是術后影像學隨訪的主要手段［2-4］。術后超聲造影可精確反應消融區的毀損程度及日后是否復發。筆者的體會是對以下類型要進行選擇性超聲造影：（1）多發且體積較小的甲狀腺結節；（2）邊界欠情，形態不規則的甲狀腺結節；（3）腺體與結節密度接近，顯示不清。通過超聲造影，清晰地觀察壞死病灶的消散情況及有無新生血管形成。但超聲造影造價高、時間長、增加機體代謝負擔。

＞2 cm的甲狀腺結節體積較大，為避免消融不完全，除觀察血流是否消失外，消融結束時用活檢槍穿刺進行活檢，來明確消融及炭化程度，如消融不完全，予以局部再次消融。觀察消融后即刻穿刺活檢標本，消融程度如何及炭化情況；病理科顯微鏡下觀察組織細胞變性、凝固及壞死情況；標本肉眼觀可見顏色變白、灰白、淺褐色或淡黑色，光鏡下見細胞變性，凝固、壞死、細胞核變小、固縮。對甲狀腺結節消融后即刻行組織穿刺特別是＞3 cm的甲狀腺結節，從上、中、下不同平面多取組織，可以通過觀察消融后穿刺標本來總結調整消融功率及時間，既能保證完整消融，又不至于炭化，而影響甲狀腺壞死病灶縮小、消失時間，具有重要的臨床意義，相比超聲造影更確切、更直觀、更經濟。這就要求操作者對不同大小、性質的結節，在消融“時間”和消融“功率”方面進行大量的研究總結工作。筆者經過數千枚不同情況結節的上述系統研究，已總結出非常方便的“時間”和“功率”方面的區間，很多病例在消融時即可判斷消融是否徹底，多數不需臨時做快速病理檢查；對巨大或特殊情況的結節，消融后用“活檢槍”即刻取組織行常規病理檢查即可，取得了非常好的效果。

3.3術中并發癥的處理

3.3.1術中迷走神經反射引起的并發癥患者術中精神緊張，術前禁食水、術中恐懼出汗較多導致血容量減少，以及空腔臟器擴張等反射性引起迷走神經興奮，導致迷走神經反射的發生［5］。臨床表現為血壓迅速下降（＜90/60 mmHg）、心率進行性減慢（＜50次/min）、頭暈、面色蒼白、出汗、皮膚濕冷、惡心及嘔吐、呼吸減慢、躁動等，可伴有胸悶、氣短，嚴重者出現意識模糊、神智喪失。一旦患者發生迷走神經反射，要立即停止消融操作，減輕對患者的刺激?？焖俚巫⑵胶恹}等以維持有效循環血容量；若血壓正常，以心率減慢為主，可給予阿托品0.25～1.0 mg靜脈注射；若血壓減低（收縮壓＜80 mmHg），給予多巴胺5～20 mg靜脈注射，如不緩解可重復給藥，必要時可持續微泵注入多巴胺維持正常血壓；或加用麻黃素、腎上腺皮質激素等。持續心電監護，嚴密監測患者的心率、血壓、面色、神智變化。病情急劇變化者要做好氣管插管的準備。同時積極安慰患者，消除其焦慮心理等其他誘因。

3.3.2術中血壓升高的處理血壓升高的可能原因為：（1）精神因素。多數患者對手術都有應激反應的出現，可導致體內兒茶酚胺分泌增加，出現心率增快、血壓升高。（2）迷走神經阻滯。術中局麻藥物彌散致使迷走神經易被阻滯，引起交感神經相對興奮有關，而導致心律和血壓的升高。（3）體位的影響。由于甲狀腺手術的特殊體位使患者感到頭暈、頸部不適、呼吸不暢（特別是牽拉氣管的時候）而引起來一系列體內代償反應的結果。（4）鎮痛不全。鎮痛不全和牽拉反應時是血壓升高的主要原因［6］。高血壓患者如術中血壓高于180/100 mmHg，需要藥物干預，予以烏拉地爾25 mg靜脈滴注，必要時可重復給藥；對于無高血壓病史患者，術中應用降壓藥物要適量緩慢滴注，并頻繁監測血壓，血壓開始下降后停止繼續用藥，否則容易引起心率減慢、神志模糊，甚至心源性休克等。

3.3.3術中疼痛的處理疼痛是甲狀腺微波消融治療最常見的并發癥，多數可以忍受無須處理，停止消融疼痛即可緩解；但少數患者疼痛較嚴重，需要處理或中止治療。對甲狀腺上極結節進行消融時，在甲狀腺腹側被膜外與頸前肌群間注射1%利多卡因溶液，疼痛可緩解。而甲狀腺后方近氣管食管溝喉返神經處，疼痛可耐受，只需極低用量的低濃度麻藥，甚至無須注射麻藥。

3.3.4術中氣管痙攣的處理近期有上呼吸道感染、長期吸煙、有哮喘病史及高敏體質的患者是氣管痙攣發生的高位人群，其促發因素包括手術刺激、機械刺激、刺激物受體反應等。術中發生氣管痙攣的原因很多，如手術中操作粗暴、手術時間過長、刺激過多、藥物過敏、頸部過伸以及麻醉不充分都可發生氣管痙攣［7］。氣管痙攣發生時常伴有小支氣管痙攣和肺水腫，臨床上出現發紺、呼吸困難、煩躁不安、動脈血氧飽和度迅速下降。在恢復通氣的同時，應立即使用鎮靜藥（如地西泮10 mg肌肉注射）和解除氣管痙攣的藥物（如地塞米松10～20 mg靜脈推注及氨茶堿0.125～0.25 g靜脈注射），或應用麻黃素、腎上腺皮質激素等。同時注意準備氣管插管等物品。

3.4術后處理術后局部壓迫，適當對癥治療如止血、止痛、消腫等，抗生素應用1～2次或無須應用。對于年老體弱、合并心、肺、腦等多種疾病的老年高齡患者，予以心電監測、氧氣吸入等處置。指導患者少食含碘食品、忌油膩及辛辣刺激性食物。

總之，超聲引導下甲狀腺結節微波消融手術風險大、并發癥多。但筆者體會，按上述原則進行圍手術期處理，必將減少并發癥及病死率，使患者平穩度過手術期。

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［6］趙鈺.甲狀腺手術中出現高血壓原因分析［J］.中國實用醫藥雜志，2010（5）：140-141.

［7］楊威.甲狀腺術中氣管痙攣8例臨床分析［J］.右江民族醫學院院報，2005，20（5）：664.［2015-12-16收稿，2016-01-14修回］

［本文編輯：董冰媛］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.07.009

264002山東煙臺，解放軍107醫院甲乳外科（曲明，楊強，尹惠生，沈英俊，齊秀艷，崔蓬，姜璐）