腸梗阻415例臨床診治分析

周　輝，吳　纓

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腸梗阻415例臨床診治分析

周輝，吳纓*

腸梗阻；病因分析；治療

腸梗阻是臨床常見病，不但引起腸管本身解剖與功能上的改變，并可導(dǎo)致全身生理病理的變化。各年齡段人群均可發(fā)生，但病因不同，治療上也就不同。腸梗阻病情復(fù)雜多變，是選擇手術(shù)治療，還是保守治療，尤其是手術(shù)時機(jī)的選擇，對患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。筆者所在醫(yī)院2004年1月—2015年10月共收治各類腸梗阻病例415例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料將筆者所在醫(yī)院2004年1月—2015年10月間收治的各類腸梗阻患者415例作為總結(jié)分析對象。男229例，女186例；年齡10個月至89歲，平均（52.6±6.3）歲。發(fā)病時間2 h至15 d。入院時有明確發(fā)病誘因241例，包括有腹部手術(shù)史217例、糞塊阻塞10例、異物導(dǎo)致梗阻3例（吞食鋼絲球及鑷子各1例，柿石形成1例）、腹外疝嵌鈍5例、脊柱外傷6例；通過進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)梗阻原因120例；通過手術(shù)探查才明確梗阻原因24例；原因不明確30例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床有不同程度腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排氣排便等癥狀：腹部可見腸型及腸蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)；有全身脫水等體征；如疑有結(jié)直腸腫瘤時則常規(guī)行直腸指診；X線平片立位可見腸腔充氣、腸管擴(kuò)張，階梯狀液平顯示；擴(kuò)張的腸腔見結(jié)腸袋［1］。

1.3病例特點(diǎn)和診斷該組患者均具有腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣等腸梗阻的主要癥狀，只是每個病例的癥狀側(cè)重的程度不同，至少出現(xiàn)2～4種主癥，查體存在不同程度的腹膨隆、腸型以及腸蠕動波、腹部壓痛及腸鳴音改變，所有患者入院時均行腹部透視或者腹平片檢查，均存在腸管擴(kuò)張脹氣以及大小不同多發(fā)氣液平面顯示，即明確腸梗阻診斷。該組49例行直腸指檢，24例次觸及直腸腫塊并腸腔梗阻，41例次指套染血；所有病例行腹腔彩超探查，全部病例腸管腔增寬，腹腔積液103例次，腸壁局限性增厚42例次，腸蠕動明顯減弱35例次，“同心圓”征考慮腸套疊7例次；該組行CT掃描95例，腹腔積液45例次，腸壁增厚并腸腔狹窄61例次，考慮腹腔膿腫12例次，腸壁缺血僵硬水腫增厚5例次，考慮腸系膜扭轉(zhuǎn)4例次，腸系膜上動脈栓塞2例次，腸系膜上靜脈血栓5例次；腸鏡檢查49例，明確直腸癌并梗阻24例，結(jié)腸癌并梗阻25例。

1.4治療方法除5例腹外疝嵌鈍和2例明顯異物所致腸梗阻患者，入院后即行術(shù)前準(zhǔn)備后并及時給予手術(shù)治療外，另外408例入院后均先予以基本處理，包括禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、抑酸、應(yīng)用生長抑素減少消化液分泌、積極預(yù)防感染，并根據(jù)病情適當(dāng)予以予以山莨菪堿等解痙止痛治療，在一般處理基礎(chǔ)上，采取胃管注入石蠟油，硫酸鎂甘油溶液（1∶2∶3灌腸液）灌腸，大黃、芒硝加熱后敷臍，并配合針刺相關(guān)穴位促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)行保守治療。其中2例腸套疊者行氣鋇灌腸治療，7例血運(yùn)性腸梗阻者予以溶栓、祛聚、擴(kuò)張血管等治療，或者配合介入治療，168例經(jīng)進(jìn)一步檢查明確病因或者觀察治療期間病情加重或者長時間觀察治療后病情反復(fù)均行手術(shù)治療。

2　結(jié)果

2.1治療效果該組非手術(shù)治療共247例，其中1例腸系膜上動脈栓塞患者因合并有急性心肌梗死入院后48 h內(nèi)死亡，1例老年粘連性腸梗阻患者，存在嚴(yán)重的心肺慢性疾患，住院期間因發(fā)生肺部感染并發(fā)ARDS死亡，其余245例痊愈，治愈率99.2%（245/247）；手術(shù)治療共161例，痊愈156例，治愈率96.9%（156/161），死亡5例（包括1例72歲老年粘連性腸梗阻腸壞死行小腸切除術(shù)后并發(fā)腸瘺及感染性休克、1例81歲老年結(jié)腸脾區(qū)癌梗阻腸穿孔結(jié)腸造瘺術(shù)后腹腔感染及感染性休克、1例血運(yùn)性腸梗阻術(shù)后并發(fā)肺栓塞、1例血運(yùn)性腸梗阻術(shù)后多臟器功能衰竭、1例血運(yùn)性腸梗阻術(shù)后家屬因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療），本組總死亡率1.7%（7/415）。

2.2并發(fā)癥情況術(shù)后并發(fā)癥腸瘺3例（1例死亡，2例通過充分引流治愈），肺部感染2例（通過抗感染、化痰治愈），肺栓塞1例（死亡），切口感染7例（治愈）。

3　討論

腸梗阻發(fā)病率較高，是常見的急腹癥之一，病因比較復(fù)雜［1］，但仍然有規(guī)律可循。如嬰幼兒及兒童多因先天性腸管發(fā)育、卵黃管退化不全，在臍與回腸之間形成粘連帶、或由于胎糞性腹膜炎引起腹腔內(nèi)廣泛的粘連等引起腸梗阻，本組5例腸套疊，1例腸扭轉(zhuǎn)、13例粘連性腸梗阻、1例腹內(nèi)疝為嬰幼兒和兒童，均考慮是上述原因所致；而老年患者結(jié)腸腫瘤、腸系膜血管病變、糞塊梗阻等所致腸梗阻多見，本組61例腸道腫瘤患者中，有45例老年患者，12例血運(yùn)性腸梗阻中7例為老年患者，11例糞塊阻塞性腸梗阻中7例為老年患者。再者如本組資料的研究顯示粘連性腸梗阻仍為腸梗阻家族中最常見的一種，究其原因主要有：（1）先天性粘連性腸梗阻；（2）炎癥后粘連性腸梗阻；（3）手術(shù)后粘連性腸梗阻。上述原因中尤以手術(shù)后腸粘連腸梗阻多見，本組術(shù)后粘連性腸梗阻217例，占該組發(fā)病的52.3%（217/415），46例無明顯病因的患者中16例手術(shù)證實(shí)為先天性粘連或炎癥后腸粘連，另外30例保守治療痊愈，也納入先天性粘連或炎癥后腸粘連中考慮。對于無腹腔手術(shù)史而發(fā)生腸梗阻的青年患者，應(yīng)重視患者既往排便習(xí)慣，因?yàn)榇祟惢颊呖赡艽嬖谀c道先天性疾病［2］，如結(jié)腸冗長等，本組2例青年男性病例，平素就存在習(xí)慣性便秘，發(fā)病后即考慮為糞塊梗阻所致，病情好轉(zhuǎn)后通過鋇灌腸得以進(jìn)一步證實(shí)。該研究還顯示飲食不當(dāng)、長期臥床、脊椎外傷等也容易導(dǎo)致腸梗阻。

該病的診斷比較容易，但腸梗阻診斷明確后，是保守治療還是手術(shù)治療，要綜合分析患者病情。對于病因明確，保守治療可能延誤病情的應(yīng)該急診手術(shù)，如該組中5例腹外疝嵌鈍、2例吞食異物的患者入院后即行手術(shù)治療，恢復(fù)良好；而一般情況下，腸梗阻發(fā)生后均須先給予基本處理觀察病情變化，并進(jìn)一步檢查，明確病因后再決定是否手術(shù)。該組61例腸道腫瘤，4例腸扭轉(zhuǎn)，5例腸套疊，12例考慮腹腔膿腫在明確梗阻病因后，即行手術(shù)治療。對于其他原因所致者，筆者認(rèn)為觀察期間行腹腔彩超動態(tài)觀察是行之有效的手段，通過彩超可以觀察到腹腔積液、腸管蠕動情況、腸管增厚等，尤其對觀察腹腔積液量的變化，結(jié)合腹腔穿刺觀察積液性質(zhì)可指導(dǎo)選擇手術(shù)的時機(jī)，該組均行腹腔彩超探查，觀察期間發(fā)現(xiàn)64例腸粘連、3例腹內(nèi)疝、5例血運(yùn)性病例腹腔內(nèi)積液明顯增多并轉(zhuǎn)為渾濁，甚至為血性積液，結(jié)合患者腹部癥狀體征，及時給予手術(shù)治療，效果良好。

在腸梗阻的基礎(chǔ)治療中筆者認(rèn)為生長抑素的應(yīng)用占重要地位。其作用機(jī)制包括：抑制胃酸分泌；抑制胃泌素、血管活性腸肽、促胰液素、胰島素和胰高血糖素分泌；減少胰液中碳酸氫鹽和酶的分泌；抑制腸道蠕動；減少內(nèi)臟和門靜脈血流。由于生長抑素能夠減少腸梗阻時消化液的凈分泌，減輕腸腔內(nèi)消化液大量積聚導(dǎo)致的腸管擴(kuò)張和缺血性改變，因而有利于腸壁血循環(huán)的恢復(fù)，并降低腸黏膜的通透性，維護(hù)黏膜屏障的完整性，減輕毒素吸收和細(xì)菌易位，加速炎癥的消退［3］。該組415例全部使用生長抑素，明顯減少了術(shù)后腸瘺的發(fā)生率，促進(jìn)了病情的好轉(zhuǎn)，縮短了住院時間。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：451-459.

［2］黃潔夫.腹部外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：879-898.

［3］曹雪源，王超，連國棟，等.生長抑素聯(lián)合腸梗阻導(dǎo)管治療粘連性腸梗阻［J］.中華普通外科雜志，2011，12（26）：998-1001.［2016-01-16收稿，2016-02-13修回］

［本文編輯：董冰媛］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.07.011

264200山東威海，解放軍404醫(yī)院普外科（周輝），兒科（吳纓）

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