中西醫結合疼痛康復醫學體系的認識與實踐

喬晉琳 丁 宇 劉四喜

(海軍總醫院康復理療科,北京,100048)

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思路與方法

中西醫結合疼痛康復醫學體系的認識與實踐

喬晉琳 丁 宇 劉四喜

(海軍總醫院康復理療科,北京,100048)

本文闡述了疼痛康復醫學體系的診療范圍、病種及治療特點,從國際、國內等多個方面探討疼痛康復治療理念和最新發展趨勢。提出疼痛康復醫學的發展必須得到重點關注。從中國國情需要出發,利用業已成熟的中醫疼痛康復治療技術結合西醫慢性疼痛診斷治療,提倡中西醫結合“大康復”治療理念。在實踐中提出目前中國發展疼痛康復醫學存在的問題,給出醫療模式及解決方案。

中西醫結合;疼痛康復;醫學;技術;實踐

21世紀康復醫學的發展已取得長足的進步,在康復醫學中疼痛康復亞學科的建設尤為重要,國內外在這一學科的建設與發展中取得了許多重要的成果以及技術的創新。但是,國內由于疼痛科的建立使得過去從事疼痛治療的醫生分散到了其他學科,在康復醫學科中疼痛康復亞專業的建設明顯滯后,人才隊伍亟需培養和建設,技術方法也需要迎合時代的發展。在臨床醫學飛速發展和學科融合的今天,疼痛康復作為一個集多學科于一體的新興學科,需要大家的關注。同時在我國,中醫學如經絡、穴位、針灸、按摩等傳統治療技術在疼痛與康復方面的巨大作用,已經獲得世界衛生組織及各國醫生的普遍重視,形成了中西醫并治、同治,醫療技術融合發展的新格局。本文就建立中西醫疼痛康復融合式發展,形成新型的醫療模式等問題展開討論。

1 疼痛康復的治療范圍、病種以及內涵

據不完全統計,目前世界疼痛的發病率大約為35%～45%,老年人的發病率較高,約為75%～90%。在對中國六大城市的慢性疼痛調查中發現:成人慢性疼痛的發病率為40%,就診率為35%;老年人慢性疼痛的發病率為65%～80%,就診率為85%。近年來,用于止痛的醫療費用在逐年上升。因喪失工作、家庭、尊嚴而造成抑郁、焦慮、自殺、永久性殘廢的患者群體在擴大;癌痛患者的生活質量在降低。因此,疼痛康復治療不僅是一個世界范疇的醫學問題,也是目前我國主要的公眾健康問題之一[1]。

1.1 治療范圍及病種 疼痛康復專業為多學科交叉領域,涉及臨床許多專科疾病,所以專業范圍相對廣泛。目前根據涉及疼痛診療項目其治療范圍及病種可分為:1)急性疼痛(軟組織及關節急性損傷疼痛,手術后疼痛,產科疼痛,痛風等);2)慢性疼痛(軟組織及關節勞損性或退變疼痛,椎間盤源性疼痛,神經源性疼痛等);3)頑固性疼痛(頸源性頭痛,偏頭痛,外傷后疼痛,椎間盤突出癥等);4)神經病理性疼痛(三叉神經痛,肋間神經痛,坐骨神經痛,急性帶狀皰疹,皰疹后遺神經痛,神經損傷后疼痛、幻肢痛、糖尿病性神經痛、復雜的局部疼痛綜合征等);5)癌性疼痛(晚期腫瘤痛,腫瘤轉移痛等);6)特殊疼痛類(血栓性脈管炎,頑固性心絞痛等);7)非疼痛性類(頑固性呃逆、急性面神經炎、面肌痙攣、內耳暈眩癥、痛風癥等)及相關學科疾病(早期視網膜血管栓塞,突發性耳聾,血管痙攣性疾病等)。

1.2 疼痛康復的發展內涵 現代康復醫學認為,一切能夠在臨床疾病發生發展過程中解除機體功能障礙的理論與方法,都與康復有關,都是康復醫學的組成部分。因此,疼痛康復是解除疼痛癥狀和疼痛疾病的治療康復專科,是現代康復醫學的重要組成部分。疼痛康復一直是康復醫學的重要研究領域。疼痛在康復醫學的發展史上占有很重要的地位,早在公元前7 000年的石器時代開始,原始人就開始利用陽光、水和空氣等自然療法緩解勞累帶來的疼痛,以維持健康。隨著時代的進步與發展,現代物理學促進了醫學的發展,同時也使古老的物理醫學與康復不斷的得以完善,并豐富了更多的診療內容。現代康復醫學的發展不僅為疼痛治療帶來了更多的新理念新技術,同時也使疼痛治療在基礎理論上得到了更多的知識更新。換言之,疼痛康復的內涵即采用康復治療的手段解決由疼痛導致的功能和心理障礙,因而深入了解康復醫學的基礎理論及前沿技術,對于全面掌握疼痛康復治療十分必要。

2 疼痛康復需要關注的主要問題

康復醫學與疼痛學關系密切,在學科構成上各自獨立,又與臨床醫學多學科存在緊密配合的特點,使得這2個學科在交叉中得到長足發展。因此,將兩者結合時,我們需要厘清兩者的關系以及目前疼痛康復學科的發展現狀,關注以下內容。

2.1 疼痛康復與疼痛治療學的關系 疼痛性疾病主要包括傷害性疼痛、神經病理性疼痛、心因性疼痛等,而疼痛康復針對的就是以上疼痛性疾病,屬性是治療康復一體化,對于各種疼痛所導致的功能障礙,除應明確診斷,了解疼痛程度、性質以及階段外,需要進行功能檢查,了解與疼痛有關的機體功能損害的性質、范圍、程度和變化趨勢。及時有效的進行疼痛評定,準確詳實地向患者及其家屬反饋病情信息,指導康復治療的介入。

疼痛治療與康復治療的診療目的、使用儀器設備相互交叉,兩者相結合可提高各自在醫療領域的適應能力、治療范圍和療效。同時可增加患者的就診人次,充分利用門診疼痛與康復資源[1],有效控制患者醫療就診費用[2],避免過度醫療,使疼痛和康復醫學在短期內獲得更大的效益。疼痛康復與疼痛治療學緊密相關,臨床緊密配合,使得這2個學科相互促進并各自得到長足的發展[3-4]。疼痛康復是一個治療與康復相結合的學科,是解除疼痛癥狀和疼痛疾病的治療康復專科,是現代康復醫學的重要組成部分。

2.2 疼痛康復治療學的發展現狀

2.2.1 國際發展現狀 疼痛指標是衡量一個國家醫學人文關懷狀況的重要標尺,目前國際上已認識到疼痛診療的重要性,對疼痛的認識已經邁上了一個嶄新的臺階。世界衛生組織于2000年就提出“疼痛是一類疾病”。其實,國外多學科疼痛治療已經發展70余年,如美國國會通過決議:將新世紀的前10年確定為“疼痛研究與控制的10年”。從美國1946年Bonica博士在華盛頓州Tacoma市立醫院開始采用多學科寫作方式治療疼痛至今,研究認為對于無法進行有效治療的慢性疼痛患者,以及出現心理學、心理社會學和行為學問題的患者,最好是由多學科康復綜合小組進行診斷和治療[5]。美國、歐洲、日本等發達國家都加強了對疼痛學科的深入研究,增加經費投入,孕育了疼痛診療這一新興產業。在歐美發達國家,疼痛康復已成為第三醫學——康復醫學的重要分支,形成綜合醫院康復(疼痛)科、專科康復(疼痛)中心、社區疼痛康復診所三級醫療網絡。由此可見,國外對疼痛康復已非常重視且學科建設已相對完善,相對于其他單一療法有更強的循證依據[6],其中物理治療、康復治療和疼痛認知占重要比例。據統計,目前國外疼痛康復治療的痛癥范圍主要包括:慢性腰痛、膝關節痛、術后疼痛、腦卒中后疼痛、慢性疼痛綜合征、癌痛、復合性區域疼痛綜合征(CRPS)、軟組織損傷、帶狀皰疹、脊髓損傷的中樞性疼痛等[7]。這些治療范圍與我國康復醫學及疼痛治療的疾病譜非常相似！疼痛康復治療殊途同歸。

2.2.2 國內發展現狀 在我國隨著疼痛康復醫學的發展和進步,椎間孔鏡、射頻、臭氧、等離子、物理治療、脊髓電刺激及康復功能訓練等一系列治療疼痛性疾病的診療手段及治療方法快速發展。多種針刀治療脊柱病、頸肩腰腿軟組織病;神經康復治療腦卒中/神經損傷;運動康復治療骨關節功能障礙;疼痛康復治療頸腰椎退行性改變、椎間盤疾病、下腰痛及各種神經損傷;針灸推拿康復等一批治療新技術新理念不斷出現,但整體水平及均衡性仍落后于發達國家。疼痛醫學已成為二級學科,成為擁有獨立的門診、病房及護理單元的新型學科,有些醫院組建疼痛中心或疼痛診療學組。不少中醫院,將從事麻醉科、中醫外科、中醫骨傷、中醫針灸針刀等專業人員組合成新的疼痛專科或疼痛康復科。但是,無論是疼痛學還是康復醫學在國內均為新興學科,發展還不平衡,存在地區差異。疼痛康復醫療在我國醫療體系中點多面廣,各具特色,但又缺乏嚴謹的行業監管,在實踐中缺乏足夠重視,行業規范化、標準化、制度化水平亟待提高。

2.2.3 中西醫結合疼痛康復的現狀 傳統中醫學早已關注到人體感受疼痛的重大醫學意義,即所謂“氣滯血瘀,不通則痛”;身體表現的各種“痛證”即表明陰陽氣血失調而致病。中醫傳統康復是中醫藥學的重要組成部分,它歷史悠久,著述極為豐富。不僅具有系統的傳統康復醫學理論,還有著諸如養生、療疾、針灸、按摩、氣功、導引、浴療、食療、藥療及心理療法等一整套獨特的康復方法。中醫學具有2個鮮明特點,即整體觀念和辨證論治。中醫學對疼痛的康復模式,其根本目的應是保障人體持續的健康,即“一種軀體、精神與社會的完好狀態”,其核心是“陰陽平衡”。體現了人體與環境的相互作用和運動規律。“陰陽平衡”理論結合西醫學在疼痛方面的理論及技術,應用于疼痛康復領域,指導臨床實踐,有助于從一個全新的角度去揭示、解釋和認識疼痛疾病的發生規律和調控措施。形成中西醫結合的疼痛康復學發展新思路！

2.2.4 存在的問題 1)隨著人們對疼痛康復醫學的不斷信賴,行業自身要求的不斷提高,逐漸顯現出疼痛康復治療技術良莠不齊、治療方式千差萬別,導致疼痛康復醫學缺乏規范化的醫療技術標準。一些創新的疼痛康復治療技術,缺乏嚴格的倫理審核而倉促進入臨床,造成患者的權益損失。制定專科醫師培訓及準入標準,醫療技術操作標準等迫在眉睫。只有這樣,才能讓疼痛康復醫學為人類的健康提供優質的服務。2)在疼痛康復治療中,康復干預疼痛在基礎研究方面,尋找疼痛靶分子的努力得到一定程度的成功,但尚未在臨床充分發揮其優勢和效能[8]。在疼痛評估方面存在諸多問題,如何使評分更有效的指導疼痛治療方案及策略;現有的疼痛康復療法是否適用于不同人群和ICU、神經外科等多種學科(包括傳統醫學),以及如何適應;患者在疾病發生前后對疼痛的感知如何變化,是否影響疼痛評估[9]。而在康復治療上,對于腫瘤患者、臨終患者、術后患者等阿片類藥物的計量、次數如何控制。對于認知受損患者疼痛治療如何起作用、如何了解治療后效果都較為困難[9]。在緩解癌痛方面,由于患者本身處于慢性消耗性疾病狀態,加上化療帶來的各種生理上的不良反應和心理影響,為康復治療的持續性、連貫性增加難度[10]。3)疼痛醫學與康復醫學目前在國內兩者結合的實際操作中由于包含學科廣泛、治療技術分散的特點,長期導致各專業疼痛康復技術人才在各自領域發揮各自專業能力,出現設置模式多樣,診療范圍重疊,診療不規范;導致患者多次重復診治、資源浪費,治療效果差異大等不確定因素。使得在疼痛康復治療領域缺乏“大家”人才,技術規范及標準化流程仍存在短缺,創新技術的發展與標準規范化建設及人才培養均不能協調發展。

3 我國疼痛康復的發展模式

疼痛康復覆蓋的病種多,群眾需求量大,易于在基層醫院形成中西醫結合的醫療服務平臺。應盡快形成專業的、規范的技術推廣模式,培養相適應的醫療業務人才;建立疼痛大康復理念,多學科開展協作,構建組織形式。在康復醫學及疼痛學領域,尋求發展自身的突破點,形成臨床特色。

中國已經進入人口老齡化的社會,各種慢性疼痛與康復的群體呈井噴式爆發,已構成比較嚴重的社會公眾健康危機。因此特提出適應我國疼痛康復發展的幾種醫療模式:1)模式一,在三級醫療機構中建立集西醫、中醫及中西醫結合從業人員的疼痛康復醫學中心或以疼痛治療為重點亞專科的康復醫學科。實現西醫、中醫一體化疼痛康復醫療服務。在具備康復醫學科及疼痛科的三級醫療機構應發揮多學科聯合優勢,成立疼痛康復診療會診中心,實現診療一體化。2)模式二,在二級醫療機構建立疼痛康復中心,下設疼痛科及康復醫學科(或學組、亞專科),吸納西醫、中西醫結合康復、疼痛從業人員加入,實現疼痛康復診療一體化、衛生經濟核算一體化。3)模式三,在一級醫療機構建立具有疼痛亞專業的康復醫學科(或中心),從科室內部完成疼痛診療與康復的完整醫療過程。

4 展望

當前,國家已經把“健康中國”上升到前所未有的戰略高度,鼓勵發展健康服務業特別是中醫健康醫療服務、中醫養生康復產業。疼痛康復新興學科必然以中西醫融合發展的方式,以“互聯網+醫療、康復、養生”的方式,以可穿戴式設備與物聯網技術相融合的方式,以新興材料帶動疼痛康復醫療保健設備的創新方式取得新發展、新飛躍。有需求就有發展。疼痛康復不僅是一種醫療行為,也是一種社會公共行為。慢性疼痛患者是繼心腦血管疾病治療、腫瘤疾病治療的第三大類疾病治療人群,“免除疼痛是患者的權利”,也是我們醫生的天職！疼痛康復學科的發展與進步,是我們的希望所在,生命所系！

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(2016-02-29收稿 責任編輯：王明)

Understanding and practice of the Integrated Chinese and Western Medicine in Pain Rehabilitation Medical System

Qiao Jinlin, Ding Yu, Liu Sixi

(NavyPLAGeneralHospitalrehabilitationmedicinedepartmentandpaintreatmentcenter,Beijing100048,China)

This paper is to elaborate the diagnosis and treatment scope, disease types, treatment characteristics of pain rehabilitation medical system and to discusses pain rehabilitation concept and the latest development trend from international and domestic respective. The author put forward that the more attention should be paid to development of pain rehabilitation medicine. On the basis of national conditions in China, with full use of mature TCM pain rehabilitation technology combined with western medicine diagnosis and treatment for chronic pain, the author advocates the concept of “Generalized Rehabilitation”. In addition, it is to summarize the current problems in the development of pain rehabilitation, and propose corresponding medical model and solutions.

Integrated Chinese and western medicine; Pain rehabilitation; Medical science; Technology; Practice

“十二五”國家科技支撐計劃(編號：2013BAI13B034)——名老中醫臨床經驗、學術思想傳承研究

喬晉琳(1963.09—),男,研究生,主任醫師,主任,研究方向:中醫針灸、針刀立體微創、康復理療、疼痛康復,E-mail:jinlin195@163.com

R247.9

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10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.043