廣東省江門市中心醫院（529070）饒建

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，早期可無癥狀或癥狀輕微，若發展到進行性吞咽困難已屬中晚期，許多已失去手術機會，尤其是老年患者，確診時只有不到10%的病例可以做根治性切除。放療是老年食管癌的主要治療手段，但僅靠單一常規放療，5年生存率一直在10%左右，其主要原因為局部復發或未控[1]。近年來調強放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)技術臨床應用越來越廣泛，在減輕不良反應及提高療效等方面，較常規放療技術有優勢，尤其在老年食管癌患者放棄手術和化療的前提下更具優勢，老年食管癌的治療取得了一定的進展。本文回顧性分析我院從2009年1月～2013年3月收治的51例單純調強放療的老年食管癌患者治療情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5l例老年食管癌患者中，男43例，女8例。年齡70～81歲，中位年齡75歲。所有病例均無穿孔前征象(包括龕影、穿透性潰瘍、扭曲成角)，無惡病質及嚴重的內科疾患，肝腎功能及血常規均正常，KPS評分60～80。鱗狀細胞癌50例，腺癌1例，均經組織病理學檢查確診。臨床表現為進食梗阻45例，胸骨后疼痛6例，聲音嘶啞，鎖骨上淋巴結腫大5例。腫瘤位于頸段2例，胸上段10例，胸中段18例、胸下段21例。放療前食管鋇餐造影顯示腫瘤長度1～10cm，中位長度4.5cm。CT腫瘤長度2～13.5cm，中位長度6.5cm。按2010年AJCC 7th食管癌臨床分期，I期15例，II期25例，III期11例。

1.2 放療方法 體模固定體位，CT模擬定位后重建圖象上勾畫靶區。靶區定義：大體腫瘤區(gross tumor volume，GTV)：包括食管腫瘤病灶GTV和食管旁腫大淋巴結GTVnd。GTV根據電子胃鏡、食管造影片和CT檢查結果共同確定上下界；GTVnd勾畫標準：短徑≥0.5cm。臨床腫瘤區(clinical tumor volume，CTV)：軸向在GTV外擴5～10mm，縱向包括GTV外30mm食管及食管旁組織，不包括區域淋巴結，如有組織屏障的適當修改外擴范圍。計劃靶區(planning target volume，PTV)：分別以GTV（包含GTVnd）及CTV為基礎均勻外擴5 mm生成PTV-GTV及PTV。危及器官劑量限制：脊髓最大劑量＜50Gy，肺受照超過20Gy以上的體積百分比V20≤25%、受照超過30Gy以上的體積百分比V30≤20%，以上作為約束條件進行優化。用PrrVl平均劑量歸一處方劑量。靶區目標：PTVGTV平均劑量60Gy/30次；PTV2劑量為54Gy/30次。限定子野總數＜50個，子野面積＞14cm2，子野劑量≥5MU。直線加速器6MV-X線每周治療5天，每天1次。物理師完成適形計劃經副主任醫師以上醫生確認、CT模擬復位、加速器驗證后實施治療。

1.3 近期療效及急性副反應評價標準：治療結束后4周，采用X線鋇餐及CT評價近期療效。采用萬鈞教授1989年提出的評價標準[2]。急性副反應按世界衛生組織早期反應評價標準和美國腫瘤放療協作組急性放射損傷分級標準在放療開始后6月內進行評價。1.4 統計學方法采用Kaplan-Meier法計算生存率，計數資料比較采用X檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。生存時間從患者接受三維適形放射治療結束到死亡或末次隨訪為止。

2 結果

2.1 隨訪情況全部患者均順利完成治療計劃，從放療開始至2015年3月隨訪最長達39個月，隨訪率100%，其中隨訪時間滿1、2、3年者分別為51、35、27例。

2.2 近期療效全部患者均順利完成治療，35例患者在治療后4～5周后獲得不同程度的癥狀改善，生活質量均有所提高，卡氏評分增加，獲CR4例(7.8%)，PR40例(78.4%)，SD6例(11.8%)，無PD，總有效率RR(CR+PR)為44例(86.2%)。

2.3 生存率全組1年、2年、3年生存率分別為53.3%、31.1%和19.5%，中位生存期16個月。

2.4 毒副反應：全組未發生3級以上放療反應，主要毒副反應表現為1～2級的放射性食管炎30例(58.8%)，放射性氣管炎15例(29.4%)和白細胞下降l～2級發生率為20例(39.2%)。表現為吞咽疼痛，惡心、嘔吐，食欲不振，乏力，咳嗽，偶有血絲。經對癥治療或放療結束后，上述癥狀均可緩解。

3 討論

世界衛生組織(WHO)將65歲以上者定義為老年人，隨著我國人口老年化的進程，70歲以上高齡食管癌患者日漸增多。老年食管癌患者的腫瘤生長速度較中青年患者慢，腫瘤倍增時間相對較長，惡性程度相對較低[3]。與青年食管癌患者相似，老年食管癌的主要病理類型仍為鱗癌，占98%[3]。外科手術是食管癌首選的治療方法，但老年患者心肺功能衰退或合并其它疾病，如糖尿病、高血壓，且老年食管癌患者大多進食困難，治療前有不同程度的營養不良，甚至電解質紊亂等，手術風險大。即使進行手術，術后恢復慢，并發癥多，故常有患者及家屬因擔心手術風險而拒絕手術。同時老年食管癌患者對化療的耐受性也明顯降低，藥物的毒副作用明顯增強，患者難以忍受。韓文周等[4]報道63例老年食道賁門癌手術治療患者，手術后并發癥明顯高于小于70歲患者。與手術及化療相比，放射治療的創傷小，適應證廣，并發癥少，在老年食管癌的治療中具有重要地位。但多年來食管癌常規分割放療的生存率沒有明顯提高，5年生存率長期徘徊在10%，老年食管癌患者不到2%[5]，主要原因是常規放療技術不可避免地使患者部分腫瘤及縱隔轉移淋巴結漏照或處于低劑量區，不能保證腫瘤靶體積達到理想處方劑量。調強放射治療充分利用現代加速器技術、計算機技術和影像學技術，對病變和劑量進行精確定位和定量，使放療進入了精確定位、精確擺位和精確治療的新階段。IMRT應用在頸段及胸上段食管癌上，與3D-CRT相比，可提高靶區適型性，并更好地保護了脊髓、肺[6][7]。Li等[8]去年報道了用常規放療、3D-CRT及IMRT三種技術分別治療食管癌的結果，其中常規放療38例，3D-CRT 32例、IMRT 47例，客觀反應率(CR+PR)分別為96.9%、92.1%和91.5%，1年OS分別為77.9%、87.5%和86.7%，2年OS分別為38.6%、55.1%、57.7%。在后兩組放射性食管炎的發生率明顯升高，但急性放射性肺炎、氣管炎、骨髓抑制的發生率則比較低。Lin等報道263例IMRT與413例3D-CRT同期放化治療食管癌的大型回顧性研究結果，使用IMRT技術或3D-CRT技術對OS具有影響，兩者的死亡風險分別為52.9%和72.6%，風險比為0.72(P＜0.01)，后者的復發風險也更高(P=0.0038)，遠處轉移率比較則差異未見統計學意義。本組病例結果顯示，35例患者在治療后4～5周后獲得不同程度的癥狀改善，生活質量均有所提高，卡氏評分增加，獲CR4例(7.8%)，PR40例(78.4%)，SD6例(11.8%)，無PD，總有效率RR(CR+PR)為44例(86.2%)，全組1年、2年、3年生存率分別為53.3%、31.1%和19.5%，中位生存期16月，且毒副反應較少，與以上文獻報道基本一致。

總之，調強放療能提高老年食管癌患者的生存率、緩解進食梗阻癥狀從而提高臨床獲益率，療效明顯優于常規放療、3D-CRT，且安全性高，副作用少，已成為老年食管癌患者的有效治療手段。對于如何最正確界定治療靶區、最佳的分割方式和總劑量等問題還有待今后的臨床研究進一步明確。