醫務人員應重視利用《指南》規范診療行為（下）

●那開憲/文

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

他汀類藥物在心腦血管疾病防治中起著十分重要的作用，但一些醫務人員對他汀類藥物的認識存在誤區。他汀類藥物的調脂作用機理為可抑制膽固醇合成的限速酶HMG一CoA還原酶，結構與HMG-CoA相似。

大量研究表明，他汀類藥物除調脂作用外，還具有多向效應，這在心腦血管疾病防治中起重要作用，主要表現在：①穩定動脈粥樣硬化斑塊：他汀類藥物通過減少LDL-C水平，縮小斑塊內脂核，抑制巨嗜細胞的金屬蛋白酶，并降低巨嗜細胞活性，減少斑塊表面張力，使斑塊表面的纖維帽穩定，防止纖維帽破裂。②改善血管內皮細胞功能：血管內皮細胞是一種重要的自分泌和旁分泌細胞，可以調節血管壁的收縮狀態和細胞成分。他汀類藥物改善內皮細胞功能與上調內皮細胞一氧化氮合酶(eNOS)表達，提高eNOS活性，從而促進NO生成、降低內皮素-1的產生有關。研究表明，此作用在應用他汀類藥物幾天或幾周后可發生。③具有抗炎作用：他汀類調脂藥物通過抗氧化、抗炎癥作用，可減少氧化LDL形成，減輕炎癥反應，使血清C反應蛋白及超敏C反應蛋白濃度降低，達到使動脈粥樣硬化斑塊穩定作用，從而達到對心腦血管的保護作用。④由于羥甲戊酸是膽固醇合成的中間代謝產物，又是合成DNA和細胞增殖必不可少的物質，他汀類藥物可通過抑制羥甲戊酸的途徑起到抑制血管平滑肌細胞增殖作用，從而可防止心腦血管疾病介入治療后的血管再狹窄。⑤具有抗凝、抗血栓作用：動脈粥樣硬化血栓形成與血脂及血小板活性密切相關。血脂尤其是高LDL水平可以增加血小板的活性和血栓素A2(TXA2)水平，他汀類藥物可以降低TXA2水平和血小板活性，還可以增加前列環素一TXA2拮抗劑的合成，使纖維蛋白溶血酶原激活劑抑制因子濃度下降，還可降低血小板和白細胞對內皮細胞的粘附性，對內皮細胞有保護作用。⑥近來研究還表明他汀類藥物還可刺激成骨細胞分化，刺激骨形成，增加骨密度，減少骨折發生的危險。⑦他汀類藥物可以降低老年癡呆癥的發生率。研究發現，他汀類藥物可通過降低血黏稠度以改善大腦微循環，減少栓塞和缺血性腦卒中，從而防止老年癡呆癥的發生，可以使老年癡呆癥的發生率降低39%。⑧他汀類藥物能增強人骨肉瘤細胞對抗腫瘤藥物的敏感性，能降低瘤細胞生存力、遷移和侵襲性。他汀類藥物能抑制癌細胞增殖，使細胞周期靜止在G1-S相，還能誘導凋亡。2型糖尿病患者服用他汀類藥物治療，可以使患肝細胞癌的風險下降37%。⑨他汀類藥物對腎臟具有保護作用。由于他汀類藥物具有抗氧化作用，可減少糖尿病腎病尿微量自蛋白和尿蛋白總量，降低血漿內皮素，有效提高腎小球濾過率，具有腎臟保護作用，從而延緩糖尿病腎病的進展。⑩他汀類藥物具有延緩高血壓病進程和改善心室重構作用。研究表明，他汀類藥物的降壓作用獨立于其調脂作用之外，即通過增強血管壁對舒血管物質的敏感性和降低對縮血管物質的敏感性而發揮其調節血壓的作用。

血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)是RAS中的最重要成分，他汀類藥物通過下調ATI受體的表達，減少AngⅡ與ATI-受體的結合，從而削弱Ang II的生物學效應，起到降低血壓作用。他汀類藥物可以通過這些機制延緩高血壓病進程和改善心室重構作用：①他汀類藥物可通過干預AT1-R的表達，產生調節血壓和改善心血管重構的雙重作用；②他汀類藥物可通過激活一氧化氮合成酶而改善血管的舒張功能；③他汀類藥物可抑制血管平滑肌細胞增殖和遷移，減輕心室重構。由此可見，他汀類抗動脈粥樣硬化和心腦血管疾病的效應不僅通過調脂的單一作用起效，而且通過穩定斑塊、抑制炎癥反應、改善血管內皮功能、抑制血小板聚集等多向效應的協同作用來完成。

近年來，我國出臺了不少《指南》，這些《指南》是醫學專家們總結我國醫務人員多年來的臨床經驗，而且通過了循證醫學的驗證。遵循《指南》治療，不僅可以使醫生避免成為庸醫，還能夠保證基層醫務人員尤其是年輕的醫生在行醫過程中少走彎路，使患者享受到優質的醫療服務。