低劑量螺旋CT肺癌篩查的應(yīng)用研究進(jìn)展

王寶華

低劑量螺旋CT肺癌篩查的應(yīng)用研究進(jìn)展

王寶華

［摘要］目前，肺癌發(fā)病率、病死率均居全世界惡性腫瘤首位，通過篩查來實現(xiàn)肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是降低病死率的唯一途徑。胸部低劑量CT（low-dose computed tomography，LDCT）肺癌篩查在肺癌高危人群中的作用已得到國際上的認(rèn)同。我國有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)遵循指南和共識，積極、規(guī)范地在肺癌高危人群中開展LDCT肺癌篩查，以改善我國肺癌的診療現(xiàn)狀，使更多的人群受益。

［關(guān)鍵詞］肺腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)；輻射劑量

肺癌的發(fā)病率位居全世界惡性腫瘤第一位，也是惡性腫瘤相關(guān)死亡的首位原因。目前5年生存率為15%～16%［1］。因此，多年來國內(nèi)外很多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)致力于通過篩查來實現(xiàn)肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，并最終降低病死率。20世紀(jì)60～70年代開始的大樣本隨機(jī)對照研究表明［2］，X線胸片雖能檢出更多肺癌、提高手術(shù)切除率，但并未降低肺癌病死率，故目前不推薦X線胸片作為肺癌的篩查工具。20世紀(jì)90年代，隨著胸部低劑量CT（lowdose computed tomography，LDCT）技術(shù)的出現(xiàn)，部分國家啟動了LDCT肺癌篩查項目，通過20余年的深入研究，國際上已認(rèn)同LDCT肺癌篩查在肺癌高危人群中的作用。LDCT肺癌篩查檢出的肺癌多為＜20 mm的周圍型肺癌，檢出的非小細(xì)胞肺癌的平均徑線為15 mm［3］。ⅠA期可達(dá)50%～91%［4］。若及時手術(shù)治療，預(yù)期總10年生存率可達(dá)92%［5］。對高危人群進(jìn)行每年1次、連續(xù)3年以上LDCT肺癌篩查可減少肺癌病死率20%［6］。

1　LDCT肺癌篩查方案

1.1高危人群的確定國外篩查指南都選擇高危人群作為篩查對象，但對高危人群的定義不盡相同。年齡的增加、累積煙草暴露量是兩個最重要的肺癌危險因素，其他危險因素包括慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化）、環(huán)境和職業(yè)暴露、氡暴露、既往患癌癥、接受過放射治療、家族史等。中國人肺癌危險因素與西方發(fā)達(dá)國家不盡相同，諸如持續(xù)重度空氣污染、長期被動吸煙、廚房油煙等因素亦需予以足夠重視。針對我國國情，我國影像學(xué)專家“低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識”［7］（以下簡稱共識）建議將高危人群定義為：（1）年齡50～75歲。（2）至少合并以下一項危險因素：①吸煙≥20包/年，其中也包括曾經(jīng)吸煙，但戒煙時間不足15年者；②長期被動吸煙者；③有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；④有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；⑤有COPD或彌漫性肺纖維化病史。

1.2LDCT掃描方案由于我國不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在設(shè)備、技術(shù)、診療水平等方面存在較大差異，共識建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能使用16層或以上多層螺旋CT進(jìn)行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平。受檢者仰臥，雙臂上舉，采取吸氣末單次屏氣掃描；螺旋掃描模式，建議螺距設(shè)定≤1，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時間≤1s，掃描矩陣設(shè)定不低于512×512，并采用大視野（FOV＝L）；沒有迭代重建技術(shù)的可使用120 KVp、30～50 mAs的掃描參數(shù)，有迭代重建技術(shù)的可使用100～120 KVp、低于30 mAs作為掃描參數(shù)；若重建層厚≤0.625 mm，以無間隔重建，若重建層厚介于0.625～1.250 mm之間，則重建間隔≤層厚的80%；采用標(biāo)準(zhǔn)算法，或者肺算法和標(biāo)準(zhǔn)算法同時進(jìn)行重建。建議掃描時開啟“dose report（劑量報告）”功能，以便將機(jī)器自動生成的劑量報告進(jìn)行自動存儲。

LDCT掃描因時間、目的不同，分別定義為：基線LDCT（第1次行LDCT篩查肺癌）、年度復(fù)查LDCT（基線LDCT后，每年1次的LDCT肺癌篩查）和隨診LDCT（檢出的肺內(nèi)結(jié)節(jié)需在12個月內(nèi)進(jìn)行LDCT復(fù)查）。

1.3LDCT圖像的分析與記錄多層螺旋CT數(shù)據(jù)量龐大，膠片圖像已不足以承載如此多的信息量，應(yīng)在影像工作站或PACS進(jìn)行閱片，最好能使用醫(yī)用專業(yè)顯示器。采用縱隔窗（窗寬350～380 HU、窗位25～40 HU）及肺窗（窗寬1500～1600 HU、窗位-650～-600 HU）分別進(jìn)行閱片；肺結(jié)節(jié)大小的測量應(yīng)在肺窗上進(jìn)行。肺結(jié)節(jié)的評估應(yīng)綜合軸位、多平面重組（MPR）及最大密度投影（MIP）圖像所見，能更全面反映結(jié)節(jié)的特征。

分析與記錄結(jié)節(jié)時，要求標(biāo)記結(jié)節(jié)所在圖層編號，完整標(biāo)注肺結(jié)節(jié)部位、密度（區(qū)分實性、部分實性及非實性）、大小、形態(tài)等，給出隨診建議。隨診CT需要比較結(jié)節(jié)變化，同時記錄其他異常，如肺氣腫、肺纖維化、冠狀動脈鈣化及掃描范圍內(nèi)其他異常發(fā)現(xiàn)。

2　LDCT檢出肺結(jié)節(jié)的處理策略

2.1肺結(jié)節(jié)的分類通常將篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)分為2大類：（1）肯定良性結(jié)節(jié)或鈣化結(jié)節(jié)：邊界清楚，密度高，可見彌漫性鈣化、中心鈣化、層狀鈣化或爆米花樣鈣化；（2）性質(zhì)不確定結(jié)節(jié)：通常指非鈣化結(jié)節(jié)，對于此類結(jié)節(jié)的隨診至少需要2年，對非實性結(jié)節(jié)的隨診則需要更長時間。

2.2肺結(jié)節(jié)生長率的評估NCCN指南［8］指出，出現(xiàn)下列情況可確定結(jié)節(jié)增大：（1）結(jié)節(jié)徑線（最大徑與垂直橫徑的平均值）＜15 mm，結(jié)節(jié)增大或結(jié)節(jié)內(nèi)部實性成分增大≥2 mm（與基線CT比較）。（2）結(jié)節(jié)徑線≥15 mm，結(jié)節(jié)徑線增大率≥15%（與基線CT比較）。I-ELCAP［9］指出實性結(jié)節(jié)增長率符合以下條件提示惡性（檢出結(jié)節(jié)年度或隨診CT與基線CT比較）：（1）結(jié)節(jié)徑線3～5 mm，增長≥65%。（2）結(jié)節(jié)徑線6～7 mm，增長≥50%。（3）結(jié)節(jié)徑線7～9 mm，增長≥40%。（4）結(jié)節(jié)徑線≥10 mm，增長≥30%。ACR Lung-RADS1.0版本［10］把結(jié)節(jié)增長定義為結(jié)節(jié)直徑增大＞1.5 mm。國內(nèi)醫(yī)院可根據(jù)自身的設(shè)備條件（包括圖像存儲條件）、經(jīng)驗和習(xí)慣參照選用或綜合運用。但應(yīng)特別注意的是結(jié)節(jié)的細(xì)微變化，應(yīng)該在軟閱讀條件下，連續(xù)閱讀薄層CT上的圖像，并進(jìn)行仔細(xì)的比較；磨玻璃密度是否增高、實性部分是否增多對于診斷尤為重要。

2.3性質(zhì)不確定肺結(jié)節(jié)隨診方案國外推薦隨診方案［8-12］雖然不盡一致，但通常都是根據(jù)以下幾個方面提出隨診意見：（1）結(jié)節(jié)的大小；（2）結(jié)節(jié)的密度（實性、部分實性或非實性）；（3）檢出結(jié)節(jié)的時間點不同，基線CT或年度和隨診CT。結(jié)合我國實際情況，共識對LDCT肺癌篩查檢出的肺結(jié)節(jié)的處理策略建議如下。

2.3.1基線CT檢出的實性結(jié)節(jié)隨診方案（1）對氣道結(jié)節(jié)建議痰細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡檢查。（2）對于肺內(nèi)非鈣化實性結(jié)節(jié)，根據(jù)病灶徑線大小提出處理策略：①徑線＜5 mm，建議年度復(fù)查CT；②徑線5～9 mm，建議3個月后隨診CT，如結(jié)節(jié)未增大則年度復(fù)查CT，如結(jié)節(jié)增大則建議穿刺活檢；③徑線≥10 mm，可建議1個月后（抗感染治療或不治療）隨診CT或穿刺活檢或PET-CT檢查。

2.3.2年度復(fù)查CT檢出的實性結(jié)節(jié)隨診方案（1）對新發(fā)氣道結(jié)節(jié)建議行纖維支氣管鏡檢查。（2）新出現(xiàn)非鈣化結(jié)節(jié)，建議3個月后隨診CT。（3）上年度結(jié)節(jié)增大、實性成分增多，建議臨床干預(yù)。（4）陰性或上年度結(jié)節(jié)無變化，建議下年度復(fù)查。

2.3.3難以定性的亞實性結(jié)節(jié)隨診方案（1）孤立的、直徑≤5 mm的純磨玻璃影，2年后復(fù)查CT，沒有變化則4年后復(fù)查；變大、變濃則縮短隨訪周期或手術(shù)切除；變小、吸收則保持2年復(fù)查或終止復(fù)查。（2）孤立的、直徑＞5 mm的純磨玻璃密度影3個月后復(fù)查CT，病變持續(xù)存在且無變化，則年度復(fù)查CT，至少3年，以后加大間隔時間長期隨訪；對于直徑＞10 mm、平均CT值＞600 HU且具有惡性征象（分葉、空泡征等）者，應(yīng)建議手術(shù)切除，不推薦使用抗生素或進(jìn)行PET-CT檢查。（3）孤立的混雜性磨玻璃影，3個月后復(fù)查CT，病變變淡、變小則2個月后復(fù)查至病變消失；無變化或增大時，建議手術(shù)切除；對于直徑＞10 mm、實性部分＞5 mm者，可考慮PETCT檢查，有利于更準(zhǔn)確的定性、預(yù)后評估及優(yōu)化術(shù)前分期和治療方案的選擇。（4）多發(fā)、直徑≤5 mm、邊界清楚的純磨玻璃影，建議3個月后隨診CT，病灶持續(xù)存在則1年后復(fù)查，仍無變化則每2年復(fù)查CT；減少、變淡或吸收者則延長復(fù)查周期或終止；增多、增大、增濃者則縮短復(fù)查周期或?qū)ψ兓黠@的病灶進(jìn)行局部切除。（5）多發(fā)純磨玻璃影，至少1個病灶直徑＞5 mm，但沒有特別突出的病灶，建議3個月后復(fù)查，如無變化則年度復(fù)查，持續(xù)3年，延長周期長期隨訪；減少、變淡或吸收者則延長復(fù)查周期或終止；增多、增大、增濃者則縮短復(fù)查周期或?qū)ψ兓黠@的病灶進(jìn)行局部切除。（6）有突出病灶的多發(fā)磨玻璃影，建議3個月后復(fù)查，如病灶持續(xù)存在則建議對突出病灶給予積極的診斷和治療。突出病灶是指病灶內(nèi)實性成分直徑＞5 mm，直徑＞10 mm的磨玻璃影，具有分葉征、毛糙邊緣、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征等惡性征象，病灶增大或密度增高，出現(xiàn)任何侵潤性病灶特征［13］。

3　肺結(jié)節(jié)其他影像學(xué)輔診手段

3.1計算機(jī)輔助診斷系統(tǒng)（computer-aided diagnosis/detection systems，CAD）CAD在肺癌篩查中有積極意義。CAD三維體積測量技術(shù)在實性結(jié)節(jié)的隨診中可早期發(fā)現(xiàn)病變大小的變化，對鑒別良惡性結(jié)節(jié)具有重要價值，可作為難以定性的實性肺結(jié)節(jié)（尤其是徑線≤10 mm）隨診的常規(guī)方法。如果以結(jié)節(jié)倍增時間≤400 d作為惡性結(jié)節(jié)的診斷閾值，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確性分別為92.3%、91.7%及94.6%［14，15］。利用CAD檢出肺結(jié)節(jié)的能力高于醫(yī)師閱片［16］，有利于肺結(jié)節(jié)的檢出，減少誤診率。但目前CAD的主要局限性在于對非實性結(jié)節(jié)、較多毛刺腫物或貼近胸膜及支氣管血管束的病灶的檢出及計算，尚不能取代醫(yī)師［17］，可作為“第二讀片人”來協(xié)助醫(yī)師診斷［18］。

3.2PET-CT檢查PET-CT對LDCT肺癌篩查中檢出的肺結(jié)節(jié)的進(jìn)一步定性有一定作用。LDCT發(fā)現(xiàn)的不確定結(jié)節(jié)的隨診中，采用PET及計算倍增時間能有效提高診斷準(zhǔn)確性。脫氧葡萄糖（FDG）PET-CT在非實性及較小的實性肺癌中常呈假陰性［18］，增加的診斷信息有限［13］，不推薦將PET-CT作為肺結(jié)節(jié)進(jìn)一步診斷的常規(guī)方法［19］。

3.3CT導(dǎo)引下穿刺活檢術(shù)對篩查檢出的肺結(jié)節(jié)，CT導(dǎo)引下穿刺活檢術(shù)是進(jìn)一步診斷的重要方法，其診斷準(zhǔn)確性高，可減少不必要的有創(chuàng)性方法的介入，在部分醫(yī)院已成為臨床干預(yù)前的必要程序［9］。對于實性結(jié)節(jié)，尤其是8 mm以上的實性結(jié)節(jié)，如有必要可以進(jìn)行穿刺活檢，而且陽性率較為滿意。對于亞實性結(jié)節(jié)，由于穿刺準(zhǔn)確率較低，患者獲益小于風(fēng)險，所以不建議對此類結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢［20］。

4　LDCT肺癌篩查的爭議

首先，LDCT肺癌篩查較高的假陽性率是主要爭議［21］，通過有效而準(zhǔn)確定義陽性結(jié)節(jié)的閾值可降低假陽性率，對發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)采用恰當(dāng)?shù)碾S診策略是目前降低假陽性率的有效手段。其次，過度診斷、過度治療及可能產(chǎn)生的額外費用，影響篩查效率［22］也是爭議之一。目前的數(shù)據(jù)顯示，在高危人群中進(jìn)行LDCT篩查肺癌具有良好的效益［23］。在高危人群中篩查費用是合理的，其效益與結(jié)腸癌篩查相似，優(yōu)于乳腺癌的篩查。但篩查所產(chǎn)生的費用如LDCT費用、隨診費用、治療費用等在我國還需進(jìn)行嚴(yán)格的分析。第三，盡管LDCT平均輻射劑量為0.61～1.50 mSv，遠(yuǎn)低于可能的安全劑量（單次劑量＜50 mSv、短期內(nèi)多次累積劑量＜100 mSv）［23，25］，但X線風(fēng)險仍是社會關(guān)注的熱點之一，仍需不斷研究和評估［6］。

我國的LDCT肺癌篩查研究與發(fā)達(dá)國家相比仍存在較大差距，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對肺癌篩查的認(rèn)識和診療水平更是存在著較大差異，臨床實踐中存在諸多不規(guī)范現(xiàn)象［26］。面對我國肺癌患病率和病死率持續(xù)升高的嚴(yán)峻形勢，應(yīng)當(dāng)鼓勵有多學(xué)科協(xié)作能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，遵循指南和共識，積極、規(guī)范地在肺癌高危人群中開展LDCT肺癌篩查，以推動我國肺癌篩查研究的不斷前行及篩查方案的不斷完善，提高我國肺癌的早期診斷率，改善我國肺癌的診療現(xiàn)狀，使更多的人群受益。

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［2015-07-23收稿，2015-08-22修回］［本文編輯：李思睿］

Low-dose spiral CT scan for lung cancer screening

WANG Bao-hua.Qingdao No.2 Sanatorium of Jinan Military Region，Qingdao，Shandong 266071，China

［Abstract］Nowadays，lung cancer ranks the first among malignant tumors in both incidence rate and mortality rate.Early detection，diagnosis and treatment of lung cancer by screening is the only way to reduce the mortality rate.Low-dose computed tomography（LDCT）of the chest for lung cancer screening in high-risk groups has been internationally acknowledged.To improve the existing diagnosis and treatment conditions of lung cancer in China and benefit more people，qualified medical institutions should，following the guidelines and consensus，promote lung cancer screening with LDCT in high-risk groups proactively and normatively.

［Key words］Lung neoplasms；Tomography，X-ray computed；Radiation dosage

［中圖分類號］R445.3：R734.2

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

［作者單位］266071山東青島，濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院（王寶華）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.040