從肝脾論治輸卵管性不孕的臨床探討

易　蕾　劉春芬

南寧市中醫醫院(南寧 530012)

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·學術探討·

從肝脾論治輸卵管性不孕的臨床探討

易蕾劉春芬△

南寧市中醫醫院(南寧 530012)

摘要目的：提出從肝脾論治輸卵管性不孕這一觀點。方法：從輸卵管性不孕癥的病因病機著手，結合相關文獻進行闡述，本文認為輸卵管通而不暢、梗阻、積水與肝脾失調之“瘀”“結”“濕”相關。結論：闡明治療應從肝脾著手，在遣方用藥時重視條暢氣機。

主題詞輸卵管性不孕肝脾經絡辨證施治

近年來，不孕癥發病率呈上升趨勢，其中由輸卵管因素引起的不孕占40%左右[1]。西醫治療本病多采用輸卵管通液、輸卵管介入、輸卵管顯微外科及輔助生殖技術等手段，取得一定療效。目前宮腹腔鏡聯合治療在盆腔黏連所致的輸卵管性不孕癥治療中得到普遍認可。但存在術后再次黏連及術后輸卵管功能恢復差等難點，最終導致受孕率低。筆者通過長期臨床實踐及查閱相關文獻，提出從肝脾論治輸卵管性不孕這一觀點，用之臨床，取得較好療效，現整理如下，為臨床選方用藥提供思路。

1病因病機

1.1病因輸卵管性不孕這一明確術語在古代醫籍中并無提及，但從癥狀的描述看可散見于“無子”、“斷緒”、“月經不調”、“腹痛”、“癥瘕”等篇章中。《諸病源候論》載有：“血結于子臟，陰陽之氣不能施化，所以無子也。”認為，阻于子宮之瘀血，不能使精、卵順利相遇發為不孕，可見瘀血是引起不孕的重要原因。

許潤三[2]認為輸卵管梗阻應屬中醫的瘀血范疇。導致瘀血停滯胞脈的因素有：情志所傷、盆腔炎史、結核病史、手術損傷及經期感受寒邪等。柴松巖[3]認為輸卵管阻塞多為有形之物如瘀血、濕邪等實邪壅塞脈道，精卵相遇受阻而不孕，正氣不足為本，實邪為標。衛愛武[4]根據“久病入絡”學說，認為由于氣機運行不暢或腎虛氣化乏力，引起水液代謝障礙，水濕下注胞脈，與瘀血博結，日久成癥，發為輸卵管積水，其代謝物質影響輸卵管功能，最后導致不孕。

盆腔炎性疾病往往因為治療得不到重視而遷延難愈，最終形成后遺癥致成不孕，不孕癥治療花費大量時間金錢亦加重了情志因素的惡化，因而從疏肝理脾著手為循因求治。

1.2病機許潤三認為本病的基本病機是瘀血阻于胞脈，胞脈閉阻不通，兩精不能相搏而致不孕。衛氏提出瘀水互結，胞脈閉阻不通是輸卵管阻塞的主要病機。然輸卵管性不孕發病反復，其病理因素不單與血瘀有關，常兼雜 “痰” “濕”“熱”“寒”。比較符合現代醫學中所稱的輸卵管腫脹、積水之脾虛濕聚的病理基礎。當然，濕瘀也可互相影響，濕邪困阻氣機，氣化不利，血行不暢，遂成瘀血，故因“濕”而成“瘀”。此外，若患者憂思太過或飲食失節，偏嗜辛辣，則由“濕”可化“熱”，兩者盤踞不去日久發為濕熱瘀結。若臨床藥物用之不當，反復應用苦寒清熱藥物，攻伐太過，導致脾陽虛損，寒濕之邪蘊于胞宮、胞絡，致氣機不暢，胞脈嚴重受阻，終至攝精后不能成孕，此即因虛生“寒”。以上各種因素，又可因實轉虛，或虛實夾雜，瘀、痰、濕、熱、寒常相互膠結在局部相因為患，此起彼伏，因“濕性纏綿”，臨床中，輸卵管性不孕治療非常棘手。

肝郁血瘀是輸卵管性不孕癥的重要病理根源。女子以肝為先天，以血為用。瘀血在五臟中，與肝的關系較密切。正如李東垣 “惡血必歸于肝，……蓋肝主血故也。”即敗血(瘀血)責之肝。肝屬木，主疏泄，喜條達，惡抑郁。肝之疏泄功能正常，則能調暢全身氣機，促進血液與津液的運行和輸布。若肝氣郁滯，疏泄失常，血行不暢，影響輸卵管正常蠕動，可妨礙正常妊娠。氣血的運行同樣離不開脾的運化及統攝功能，脾氣健運，則氣血生化有源，經脈流暢而不壅滯。“氣為血之帥”，若脾氣虛弱，行血乏力，則見氣虛血瘀。或脾氣生化不足，脈絡氣血空虛，正氣不足，外邪易乘虛而入，留滯絡脈，日久成瘀，亦影響受孕。由此可見，瘀血與“肝”“脾”生理病理密切相關。

綜上，從歷代眾多醫家的論述中可知，胞脈欠通暢或閉阻，兩精不能相搏而不孕為其主要病機。其病理因素涉及痰濕、瘀血、濕熱、寒濕等，而各種病理因素都離不開“濕”或“瘀”二字，而脾為化濕之臟，肝為藏血之都，據此，可從肝脾生理病理方面探討與病理因素關系，從而為治療輸卵管性不孕提供理論依據。

2經絡循行與肝脾的關系

從經脈循行來看，足厥陰肝經繞陰器，抵少腹，故女性盆腔生殖系統疾病常責之于“肝”。足太陰脾經、足陽明胃經互為表里，足太陰脾經除下肢相關穴位直接或間接與沖任二脈交會外，其位于少腹部的氣街穴、三脘穴與沖任二脈相通，因此沖任二脈與脾胃也息息相關。又“經之所過，主治所及”，即肝脾沖任的功能失調可以通過經絡反映在循行相關穴位上，而通過刺激這些穴位可補虛泄實，從而調節臟腑陰陽平衡。

3辨證施治

3.1從肝論治輸卵管位于兩側少腹，輸卵管性不孕癥與盆腔炎性疾病后遺癥密切相關，眾多名醫家選用四逆散作為基礎方化裁治療慢性盆腔炎，取得較好的效果。

楊家林教授[5]認為無論是外感或是內傷七情均可導致肝經氣機郁滯，血液運行不暢，從而出現不通則痛的病癥，治療始終以條暢氣機、調和氣血為治療原則。并根據氣滯、血瘀的不同，濕、熱、毒的偏頗加減用藥。對盆腔炎性疾病后遺癥所致者，以四逆散合金鈴子散酌加夏枯草、雞血藤、路路通、穿山甲等疏肝活血、通絡散結之品。

我們認為輸卵管的僵硬腫脹是輸卵管性不孕癥的常見臨床表現，其因于濕、瘀、結，且病情遷延，多引起精神抑郁，產生肝郁氣滯癥狀，所謂“久病致郁”，氣郁滯則血亦瘀阻，氣血凝聚，阻滯脈絡，從而使局部纖維組織增生、水腫、瘀血，而肝主全身之筋膜，凡由筋膜組成的經隧，均應屬于肝系。如果肝系發生病變，則影響經隧的收引弛張而導致氣血津液的升降出入失常。而胞脈、胞絡均為筋膜組成的經隧，邪瘀于此以致胞絡不通，故其治療應從肝論治，使瘀結于此的氣機條暢，則瘀滯得消。

3.2從脾論治輸卵管積水是輸卵管性不孕癥中又一棘手問題，中醫認為多由經期、產后、人工流產及手術后，濕熱邪毒乘虛而入，邪與血結，阻滯脈絡，日久影響氣血運行和化生；肝郁脾虛，運化水濕功能失常，水濕停滯，阻滯水化生津液及津液入脈化血，從而導致血瘀水停。

脾喜燥惡濕，脾胃為氣血生化之源，“后天之本”，脾的運化水液功能健旺，就能防止水液在體內不正常停滯，也就能防止濕痰、水飲等病理產物的產生。《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，也就是脾虛生濕，脾為生痰之源。若津停困脾，水濕下聚胞絡，則釀成輸卵管積水。

曾露慧[6]使用祛濕通絡湯為主配合針灸進行治療輸卵管積水，基本方：川芎、龍血竭 、桃仁、絲瓜絡、皂角刺、白術、王不留行、甘草、柴胡、魚腥草、澤瀉各10g，椿皮15g，茯苓、路路通各20g，水煎每日1劑，3 個月為一療程。

從輸卵管積水的病因病機及積水的形態可以看到，水濕內聚為其特點，其形成與瘀阻胞絡、氣機失暢、脾運失健密切相關，因而如何改善局部的氣血運行成為治療的關鍵點，而與此相關的肝脾功能的調整必不可缺。

3.3審證求因，尤重氣機筆者認為輸卵管通而不暢是中醫治療可行性的關鍵點，抓住其濕、瘀、結的病理基礎，從肝脾著手，條暢氣機、調和氣血、逐瘀利濕，方選四逆散為基礎方，針對瘀血可加重活血化瘀藥，如丹參、王不留行、路路通、蘇木、石見穿及搜剔經絡之水蛭、蟲、地龍、穿山甲等蟲類藥，合并輸卵管積水則加溫通利濕之品，如桂枝、防己、酒大黃、穿破石、澤蘭、大腹皮、檳榔等，同時要注重疏通氣機的用藥，加川芎、香附、佛手、木香等，配合中藥外敷、灌腸、穴位注射、艾灸、電刺激等以達到疏通局部氣機、活血通絡、疏通輸卵管的目的。

總之，通過對歷代文獻中對輸卵管不孕治療的歸納總結，可以看到各醫家在病機上強調了瘀、濕及其互結可致該病癥，多選用活血化瘀、通絡散結、解毒利濕等及循經藥，以及針灸經絡進行治療取效，但存在一定的片面性。我們通過臨床的實踐與總結認為，無論從肝脾的生理功能、病理機轉、經絡循行都可以說明輸卵管性不孕癥與肝脾的失調密切相關，女子胞乃奇恒之腑，需藏瀉有度，輸卵管為其左右兩歧，共司孕育職能。氣機的條暢與其職能的正常密切相關，肝藏血，司調達，主筋，決定著輸卵管的傳送、拾卵功能的正常運行；脾主運化，主肌肉，脾運不健則水濕內聚，會造成輸卵管的腫脹積水，而這反過來亦阻遏了輸卵管的正常氣機運轉，這也說明了從肝脾論治輸卵管性不孕癥是切實可行的。從肝脾論治的著重點在于氣機的流轉，這是本文所想表達的。

參考文獻

[1]郭藝紅，孫瑩璞．輸卵管性不孕癥的診療[J]. 中國實用婦科與產科雜志， 2013，29(9)：693-696.

[2]夏冰.許潤三名老中醫治療輸卵管因素性不孕癥的數據挖掘結果簡析[D].北京：北京中醫藥大學，2011：1- 47.

[3]滕秀香.柴松巖辨證治療阻塞性不孕經驗附驗案一則[J].中國臨床醫生， 2011，39(4)：63-64.

[4]何東杰.衛愛武教授治療輸卵管阻塞性不孕癥經驗[J].中國民族民間醫藥，2009，210-211.

[5]魏紹斌.楊家林教授應用四逆散加減治療婦科疾病的經驗[J].成都中醫藥大學學報，2000，23 (4)：4-6.

[6]曾露慧.不同方法治療輸卵管積水療效對比[J].光明中醫，2012，27 (4)：770-771 .

(收稿2016-01-06；修回2016-02-10)

通訊作者△

【中圖分類號】R271.14

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.068