經皮血管腔內球囊擴張成形術聯合支架置入術治療糖尿病足的圍術期護理

鄭春艷，楊玉金，文玉梅，李愛萍

(南昌大學第二附屬醫院血管外科，南昌 330006)

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經皮血管腔內球囊擴張成形術聯合支架置入術治療糖尿病足的圍術期護理

鄭春艷，楊玉金，文玉梅，李愛萍

(南昌大學第二附屬醫院血管外科，南昌 330006)

摘要：目的探討經皮血管腔內球囊擴張成形術聯合支架置入術治療糖尿病足的護理措施。方法對27例糖尿病足患者均行經皮血管腔內球囊擴張成形術聯合支架置入術治療，并行術前護理、術后護理。結果27例患者中，術后空腹血糖4.8～8.8(6.2±0.6)mmol·L-1，餐后2 h血糖8.6～14.3(10.2±0.7)mmol·L-1；術后均未出現感染、穿刺點血腫、假性動脈瘤形成、粥樣斑塊脫落等并發癥。27例患者均獲隨訪，隨訪3～12(8.6±0.6)個月，足背動脈搏動恢復、下肢缺血癥狀明顯改善和潰瘍愈合23例(85.2%)；截肢4例(14.8%)，但殘端愈合良好。結論經皮血管腔內球囊擴張成形術聯合支架置入術治療糖尿病足采取有效的圍術期護理干預，可減少術后并發癥，使血糖平穩，促進患肢愈合。

關鍵詞：糖尿病足； 經皮血管腔內球囊擴張成形術； 支架置入術； 護理

糖尿病足是糖尿病的一種嚴重并發癥，主要是由于動脈閉塞性病變、周圍神經營養性病變以及容易合并骨和軟組織感染等一系列病變引起的[1]。其中動脈閉塞性病變是主要因素，糖尿病下肢血管病變往往是位于膝下血管的長節段狹窄、閉塞[2]，臨床以間歇性跛行、靜息痛、足部潰瘍及壞疽為典型的漸進性過程，嚴重者需要截肢，甚至死亡。糖尿病足的治療包括傳統的內科保守治療、外科手術治療及介入治療，而經皮血管腔內球囊擴張成形術聯合支架置入術是一種介入治療，其具有微創、安全及有效等特點，近年來已廣泛應用于糖尿病足大血管重建的治療中，是目前治療糖尿病足較先進的方法[3]。為減輕患者的軀體上的痛苦和經濟上的負擔，配合經皮血管腔內球囊擴張成形術和支架植入術治療，做好圍術期的護理是十分重要的。本研究探討經皮血管腔內球囊擴張成形術聯合支架置入術治療糖尿病足的護理措施。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1—5月在南昌大學第二附屬醫院住院的糖尿病足患者27例，男17例，女10 例，年齡52～85(64.6±5.9)歲，糖尿病病程5～20(12.2±1.1)年，糖尿病足病程3～15(8.2±0.8)個月。其中20例合并原發性高血壓，9例合并冠心病，5例合并腎臟病，7例合并原發性高血壓及冠心病。臨床表現為患肢間歇性跛行、靜息痛和小腿或足趾有紅、腫、潰瘍及壞疽。下肢CT血管造影示27例患者病變血管范圍局限于腘動脈及其分支動脈，表現為局部或多節段血管狹窄和閉塞。

1.2手術方法與術后處理

27例患者均行患側肢體數字減影血管造影，明確雙下肢動脈狹窄程度及病變范圍。行局部麻醉。麻醉后，采用改良Seldinger’s穿刺術(經股動脈順行性穿刺11例，逆行性穿刺16 例)，插管送入Cobra導管至患側肢體動脈，分別對患側股動脈(股深動脈、股淺動脈)、腘動脈、脛后動脈、腓動脈、足背動脈等行數字減影血管造影。造影后，對下肢血管節段性狹窄者選用直徑大小合適的球囊行經皮血管腔內球囊擴張成形術。擴張后，行數字減影血管造影觀察管腔擴張程度，如有必要可再行經皮血管腔內球囊擴張成形術，退球囊，并于狹窄閉塞段置入1枚或多枚支架，再次行數字減影血管造影明確支架形態及遠端血流恢復良好，用Proglide血管縫合器縫合穿刺點。術后給予繼續控制血糖、抗感染、抗凝和改善循環及局部潰瘍換藥等治療。

1.3護理

1.3.1術前護理

1)一般護理：患者入院后，護理人員應對患者進行全面的評估，包括神志、生命體征、肢體活動、感覺和尿、糞便及詢問病史(既往史、過敏史等)，了解患者的家庭經濟狀況、心理狀況和對疾病的認識等。有末梢潰瘍壞死的患者，注意肢體保暖，觀察末梢血運、有無合并感染等。

2)心理護理：患者對介入治療不甚了解，因此會出現擔憂、猜疑、焦慮、疑惑、恐懼等心理障礙[4]。護理人員應耐心地給患者講解手術的目的，簡述手術的過程、注意事項及并發癥和處理方法，同時告之患者介入治療是一種安全、有效、損傷小恢復快的方法，介紹治療成功案例，消除患者的焦慮情緒和恐懼心理，減輕患者的心理壓力，樹立戰勝疾病的信心，使患者能積極、主動地配合治療及護理[5]。

3)飲食指導：護理人員應建議患者戒煙、酒。進食糖尿病飲食，一日3 餐定時、定量，通常3 餐按1/5、2/5及2/5分配熱量，或按早30%、中35%及晚35%比例分配，控制總熱量的攝入，并少喝雞湯、鴨湯及多喝素菜湯。對糖尿病伴腎臟病患者，給予低蛋白飲食。

4)積極控制血糖：遵醫囑正確使用降糖藥物，監測患者的空腹血糖、3餐后2 h血糖及睡前血糖，并根據血糖的檢測結果及時調整胰島素和口服降糖藥的劑量，使血糖維持在5～8 mmol·L-1。

5)術前準備：護理人員應向患者介紹治療方法、過程和術后注意事項，可能出現的反應及處理方法。指導患者練習床上排二便。對于病情復雜、預計手術時間較長的患者，給予留置導尿，控制血糖、血壓。常規準備雙側腹股溝區及術野皮膚，完成造影劑及抗生素等藥物過敏試驗，并于術前晚保證患者有充足的睡眠。

1.3.2術后護理

1)常規護理：護理人員應囑患者多飲水，這樣有利于對比劑的排出。第1 天靜脈補液量至少達1 500 mL，通過水化保護腎臟[6]。患者平臥12 h，穿刺點繃帶加壓包扎12 h，保持穿刺側肢體制動，以防局部出血和血腫。囑患者在臥床期間行下肢肌肉等長運動，行深呼吸及臥位上肢活動與擴胸運動。

2)穿刺部位的觀察：護理人員應密切觀察患者的穿刺點有無滲血、綁帶松緊是否適宜及周圍皮膚是否完好。術后12 h 如無滲血，應摘除加壓包扎。

3)患肢的護理：護理人員應密切觀察患者的足背動脈搏動有無減弱或消失、肢體有無腫脹、皮膚溫度、皮膚色澤以及甲床毛細血管充盈時間等。當出現動脈搏動消失、皮膚溫度較術前降低、皮膚蒼白、肢體腫脹及疼痛等癥狀時，應及時通知醫師，做相應處理。觀察患者的患肢潰瘍、壞疽進展情況，繼續給予換藥、抗感染等。

4)用藥的護理：治療后前3個月需常規使用雙抗凝藥物(阿司匹林、硫酸氯比格雷)，3個月后改用單抗凝藥物(阿司匹林)，防止血栓的發生，同時在用藥期間監測患者的凝血功能，根據檢測結果調整抗凝藥的劑量。向患者介紹藥物的作用及不良反應。當出現不良反應時，應及時處理。囑患者使用軟牙刷刷牙，避免碰撞，并觀察有無切口滲血和牙齦、消化道及顱內的出血等。

5)并發癥的觀察：在球囊擴張過程中粥樣斑塊可能脫落，并且發生遠端栓塞的情況。護理人員應密切觀察患者的遠端血供改善情況以及遠端動脈搏動。當出現遠端血管再通后又栓塞及肢體腫脹、出血時，應做相應處理。

6)術后宣教：護理人員在宣教過程中要考慮患者的個體情況，如家庭經濟、職業、性格、文化程度等，有針對性的制訂宣教方案[7]。指導患者保持正確體位，明白肢體制動的原因及必要性。告知患者勿過度彎曲，并講解可能出現的術后并發癥及自我管理方法，提高患者的護理依從性。

7)出院指導：護理人員應囑患者在正確口服抗凝藥的同時注意不良反應的觀察。當出現不良反應時，應停藥，并及時到醫院就診。每天檢查腳部有無破損及水皰。當足部有潰瘍時，不要泡腳。患者應穿軟鞋及穿淺色、棉線、透氣的襪子，襪口不宜太緊，以免影響末梢血運循環。注意足部的保暖，慎用熱水袋，防止燙傷。教會患者觀察患肢皮膚、皮色及足背動脈搏動的方法。當出現皮膚發涼、皮色紫紅、動脈搏動變弱及肢體腫脹、疼痛時，應及時到醫院就診。護理人員應向患者發放各種食品熱量等量交換表，教會患者按理想體質量計算熱量，按三大營養物質的比例選擇飲食，按時、按量規律飲食。當有饑餓感時，可進食黃瓜、西紅柿等。禁食各種糖類、糕點，以免血糖迅速升高，導致病情加重。教會患者及家屬使用血糖儀，定期監測血糖。囑患者不能自行更改血糖藥物的用量，必須在醫師指導下口服降糖藥或注射胰島素。當出現大汗、心悸時，應及時測量血糖，并立即口服糖塊等；當出現低血糖昏迷時，應及時就醫。告知患者飲食控制、運動與藥物治療是糖尿病缺一不可的，在飲食控制與藥物治療的同時必須堅持適當的體育運動。

2結果

27例患者中，術后空腹血糖4.8～8.8(6.2±0.6)mmol·L-1，餐后2 h血糖8.6～14.3(10.2±0.7)mmol·L-1；術后均未出現感染、穿刺點血腫、假性動脈瘤形成、粥樣斑塊脫落等并發癥。27例患者均獲隨訪，隨訪3～12(8.6±0.6)個月，足背動脈搏動恢復、下肢缺血癥狀明顯改善和潰瘍愈合23例(85.2%)；截肢4例(14.8%)，但殘端愈合良好。

3討論

對糖尿病足的傳統治療有控制血糖、降血脂、抗感染及使用擴張血管、抗凝、溶栓、改善循環的藥物、局部清創換藥等，但不能逆轉動脈狹窄和閉塞，潰瘍愈合慢，療效不理想。傳統外科手術治療創傷大且療效不佳[8]。經皮血管成形術聯合支架植入術是目前臨床上糖尿病足積極、有效的治療方式之一，不但手術成功率高，且并發癥少，提高了糖尿病患者的生活質量[9-10]。

認真做好糖尿病足患者圍術期的護理，是提高手術成功率、預防術后并發癥發生的關鍵，是保證介入治療成功不可缺少的重要環節。術前做好患者的心理護理，消除患者的焦慮、疑惑、恐懼心理，并準確、及時評估患者的病情，進行飲食指導，積極配合醫師控制血糖，做好術前準備。術后做好常規護理，嚴密觀察患肢穿刺部位出血、動脈搏動及血運的情況，觀察使用抗凝藥的療效及切口有無滲血和牙齦、消化道、顱內的出血等。遵醫囑合理使用抗生素，防止感染，預防并發癥的發生，而出血、栓塞、感染是介入治療術后主要并發癥[11]。一旦出現并發癥，會導致手術失敗。對患者進行術后宣教，有針對性的制訂宣教方案，能夠提高患者的自我管理方法和護理依從性。糖尿病足的康復和治療效果的維持是一個長期而艱巨的任務。做好出院指導，不但能夠維持治療效果，而且是防止糖尿病足復發的重要環節。本研究結果顯示，27例患者隨訪3～12(8.6±0.6)個月，足背動脈搏動恢復、下肢缺血癥狀明顯改善和潰瘍愈合23例(85.2%)；截肢4例(14.8%)，但一殘端愈合良好，表明對糖尿病足患者采用經皮血管腔內球囊擴張成形術聯合支架置入術治療并經精心的護理，效果顯著，可提高治愈率，減少傷殘率。

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(責任編輯：胡煒華)

收稿日期：2015-05-12

中圖分類號：R473.6

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2016)01-0062-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.024