癥狀性缺血性腦血管病支架置入的探討

延安大學咸陽醫院神經外科(咸陽712000)　姚曉峰　陳東明

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癥狀性缺血性腦血管病支架置入的探討

延安大學咸陽醫院神經外科(咸陽712000)姚曉峰陳東明

摘要目的：探討支架置入在癥狀性缺血性腦血管病中的應用。方法：對671例缺血性腦血管(腦動脈狹窄)的支架置入進行分析，其中鎖骨下動脈支架置入57例，頸動脈支架置入496例，高頸動脈段及大腦中動脈支架置入39例(M1段72例，M2段3例)。基底動脈支架置入2例，大腦后動脈放置支架1例，椎 動脈支架置入76例。結果：與術前相比，術后3月內患者癥狀得到明顯改善359例，癥狀無明顯變化44例，加重3例。其余無法隨訪。1例基底動脈支架置入后 CT復查小腦有散在的出血，經治療后康復。1例椎動脈V4段支架置入后患者出現閉鎖綜合征，4d后死亡。 1例頸動脈支架置入球囊后擴張支架移位，內膜輕度撕裂，有血液外滲，經立即降血壓及壓迫止血10min后，滲血停止。3例大腦中動脈及1例頸內動脈C6段支架置入后出現出血，2例行手術治療。存活留殘。2例死亡。1例頸動脈支架術后出現同側大面積腦梗，植物生存。結論：① 腦血管支架置入創傷小、恢復快，病人幾乎無痛苦。②效果明顯，短期內癥狀得到明顯改善。③腦血管支架置入存在風險，而且越往顱內風險越高。

主題詞腦血管障礙/治療支架/治療應用@支架植入

急性腦卒中是腦血管病防治亟待解決的臨床課題，而缺血性卒中占所有腦卒中的80%以上，動脈粥樣硬化所致顱內外腦供血動脈狹窄是引起缺血性腦卒中的主要原因[1,2]。癥狀性腦動脈狹窄是臨床治療的重點和難點。近年來，由于安全有效的支架輸送系統、投放工具、遠端血管保護裝置和支架的更新換代，介入治療在腦動脈硬化性狹窄性疾病中的應用逐年增多，是目前治療動脈狹窄有效的手段[3,4]。我院于2009年10月至2014年10月行腦血管造影(DSA)8675例，發現動脈中度以上狹窄有治療指征的1178例，陽性率為13.6%。腦血管支架置入671例，現分析報告如下。

資料與方法

1一般資料本組671例，其中男437例，女334例，年齡21～78歲，平均62.7歲。根據支架放置的血管狹窄的病變部位分為：鎖骨下動脈支架置入57例，頸動脈支架置入496例，高頸動脈段及大腦中動脈支架置入39例(C6段4例、M1段31例，M2段2例)。基底動脈支架置入2例，大腦后動脈放置支架1例，椎動脈支架置入76例。根據血管狹窄程度分為中度狹窄(狹窄率50%～70%)287例，重度狹窄(狹窄率70%～99%)379例，閉塞的6例。

2手術方式本組671例均采用經股動脈穿刺動脈狹窄支架置入術。其中3例聯合橈動脈穿刺輔助手術；63例在全麻及靜脈復合麻醉下進行手術，其余均是在患者清醒配合下支架置入，手術均順利完成。

3術前術后情況術前患者均行DSA、頸部B超或CTA檢查，狹窄嚴重的行灌注CT檢查等發現病變血管狹窄。在接受支架置入的671例患者中，手術順利完成的663例。有8例術中出現合并癥及術后并發癥。特別指出顱內支架置入后出現并發癥6例。

結果

1癥狀性缺血性腦血管支架置入創傷小、恢復快，病人幾乎無痛苦。671例支架置入患者均采用經股動脈穿刺動脈狹窄支架置入術。術后無需縫合傷口，在拔鞘后24h即可下地活動。相比外科手術恢復要快很多。

2效果明顯，短期內癥狀得到明顯改善。在接受支架置入的671例患者中，術前均有程度不等缺血性腦血管病癥狀，如頭昏、頭痛、肢體乏力、TIA反復發作、手足發麻等等，術后3月內，大部分患者癥狀減輕，甚至消失。

3有8例出現合并癥和并發癥：其中6例出現在高頸動脈段(C5、V4以上)及顱內段。結果死亡3例，植物生存1例，存活留殘2例，痊愈2例。

討論

在手術過程中，如何避免狹窄或閉塞動脈在支架置入后出現的復流和再通而引發過度灌注造成的顱內出血，而又要盡可能減少殘余狹窄率，追求完美的影像效果和治療效果，是擺在介入醫生面前的難題[5,6]。這主要涉及到“支架置入技術是否成功”這個在神經介入界爭執最多的問題。而此問題目前還缺乏科學的一致的定義。頸動脈狹窄不同于冠脈和四肢動脈狹窄，臨床主要由斑塊、血栓栓塞引起，其次由重度狹窄引起，因此抑制栓子的來源要比減小狹窄的程度更為重要。如一味追求低的殘余狹窄率而進行后擴張可增加操作期的并發癥的發生率，但遺留較大的殘余狹窄率可使癥狀無緩解或術后再狹窄的發生。殘余狹窄多少才算成功呢？Randall等認為將狹窄改善超過20%，且最終殘余狹窄小于50%定義為技術成功(NASCET標準)。在這里就其我院近5年所做的血管內支架置入總結的經驗和教訓來分析此問題。

我院過去5年(2009～2014年)所篩選的676例支架置入病例的血管狹窄程度均嚴格參照北美癥狀性頸動脈狹窄試驗法計算狹窄率{狹窄率=[1-(最窄處直徑/狹窄遠端動脈直徑)]×100%；輕度狹窄1%～49%，中度狹窄50%～69%，重度狹窄70%～99%，閉塞100%}。成功支架植入671例，另有3例血管路徑過于迂曲，手術放棄；另2例動脈閉塞未能開通。支架置入技術成功率99%，手術中殘余狹窄率均<50%，在置入后663例恢復良好，但有8例出現嚴重并發癥。1例頸動脈支架置入術中，術前狹窄率為90%，由于斑塊很硬，在用球囊做預擴張后支架置入，見殘余狹窄>60%，再次球囊后擴后發現支架稍有移位，內膜輕度撕裂，有血液外滲，經立即降血壓及壓迫止血10min后，滲血停止。后期恢復良好。1例頸動脈中度狹窄支架置入后患者出現同側大面積腦梗死，植物生存。6例都是在血管顱內段，狹窄均90%～99%，其中1例大腦中動脈支架置入后殘余狹窄約30%，24h內出現顱內出血(64ml)，行手術治療。存活留殘。1例基底動脈狹窄99%，支架置入后 殘余狹窄<50%。12h后CT復查小腦有散在的出血，經治療后康復。1例V4段支架置入順利，殘余狹窄約20%，術后出現閉鎖綜合征，4d后死亡。還有3例球擴支架置入后當即出血，雖及時對癥處理，但2例很快死亡，1例開顱手術存活留殘。

腦血管支架置入成功與否取決于以下幾個因素：①介入醫生手術經驗和技術；②介入材料的選擇使用；③病人的具體情況(年齡、體質、病變位置、病變性質等)；④因目前醫學條件限制無法預防的小概率并發癥。對于頸動脈(椎動脈)及顱內段狹窄的形成多由斑塊或血栓沉積管壁，至管腔狹窄，斑塊中多含有脂質、壞死的血細胞、纖維及鈣化成分。有軟斑和硬斑之分。對于軟斑，由于延展性好，盡管斑塊較厚，血管狹窄程度高，甚至閉塞，但球囊擴張后，支架置入能達到較完美的影像效果，殘余狹窄率低，基本無需后擴。硬斑延展性差，可壓縮性小，對球囊擴張，支架置入可能留有較大的殘余狹窄，此時如再追求低的殘余狹窄率而做后擴，一有可能出現支架網眼機械切割斑塊，造成斑塊碎屑脫落，即使手術完成后幾天或更長時間都存在這種風險；二可能會出現支架移位、斷裂甚至塌陷；三可導致血管內膜損傷或血管破裂。我院在1例頸動脈支架置入術中，術前狹窄率為90%，由于斑塊很硬，在用球囊做預擴張后支架置入，見殘余狹窄>60%，再次球囊后擴后發現支架稍有移位，內膜輕度撕裂，有血液外滲，經立即降血壓及壓迫止血10min后，滲血停止。雖后期恢復良好，但術中情況還是比較危急的。因此術前及術中要對斑塊充分評估，利用術前B超及術中通過球囊預擴確定斑塊性質。如是硬斑要考慮到支架置入不一定能獲取完美影像或解剖復位，殘余狹窄率高。如位置合適，可考慮CEA。

由于血流分布及分流特性(如頸總動脈血流由頸內和頸外動脈分流，頸內動脈血流由大腦前及大腦中動脈分流等)，因此狹窄部位越高(向顱內段)，狹窄程度越大，支架置入后，遠端血管在血流再灌注的情況下分流減少，引起再灌注損傷的概率越大。而且顱內血管解剖結構和顱外不一樣，保護血管的肌肉層很薄，何況這類病人大多合并動脈硬化，導致顱內血管在釋放支架是容易破裂出血。所以顱內段狹窄的支架置入是風險很大的操作。我院近5年所做的顱內支架40余例中1例大腦中動脈M1段狹窄支架置入后，將殘余狹窄率控制在30%(NASCET標準)，24h內出現繼發顱內出血(64ml)，行手術治療，存活留殘。這是明確的再灌注病例。還有1例基底動脈狹窄99%，支架置入后 殘余狹窄<50%。12h后CT復查小腦有散在的出血，經治療后康復，也屬再灌注病例。另有3例術中血管破裂出血，2例死亡，考慮與使用的支架材料，球囊壓力及病人個體差異有關。

因此，狹窄部位越高，狹窄程度越大，在支架置入時不要追求影像學的完美，以造成無可挽回的結果。應使狹窄得到改善為準。術前評估再灌注的可能性，如術前缺血區代償越差，再灌注可能越大。根據狹窄程度(如中度狹窄，可使殘余狹窄率控制在50%以下。如重度狹窄，應使殘余狹窄率控制在50%以上，或60%。)決定支架擴張的程度。當然這也和選取的材料有關，材料廠家比較多，產品各有利弊，我認為顱內支架應選擇較軟而柔和的，如Stryker的Wingspan。將殘余狹窄率控制在40%以上(可至60%)，可起到明顯減少術中血管損傷及術后再灌注損傷情況。

參考文獻

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(收稿：2015-12-28)

【中圖分類號】R743.31

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.012