腰大池腹腔分流術治療顱內壓增高28例

陜西省銅川市人民醫院神經外科(銅川 727000)　高亞東

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腰大池腹腔分流術治療顱內壓增高28例

陜西省銅川市人民醫院神經外科(銅川 727000)高亞東

摘要目的：探討應用可調壓分流管行腰大池腹腔分流術治療顱內壓增高的療效。方法: 對28例顱內壓增高患者采用經皮穿刺可調壓腰大池腹腔分流術，其中腦室擴張15例，腦室形態正常或偏小13例，評價分流手術的效果和特點。結果: 所有患者隨訪3～24個月，臨床癥狀均明顯改善，CT顯示擴張的腦室明顯縮小，無硬膜下積液和分流過度的出現,未出現分流管感染和癲癇等并發癥。結論: 腰大池腹腔分流治療顱內壓增高患者療效顯著，術后并發癥少，創傷小、恢復快；特別是腦室形態正常或偏小的患者是首選的治療方式。

主題詞顱內高壓/外科學腦脊髓液分流術 @ 腰大池腹腔分流

顱內壓增高是由多種原因造成顱內容積增加，或由先天性畸形造成顱腔容積狹小時，顱內壓力增高并超出其代償范圍(>200mmH2O)，繼而出現的一種神經系統綜合征。腰大池腹腔分流(Lumboperitoneal shunt，L-P)是將腰段蛛網膜下腔的腦脊液分流至腹腔以恢復腦脊液分泌與吸收之間的平衡，從而達到治療顱內壓增高的目的。我院于2011年1月至2013年1月對28例顱內壓增高患者施行腰大池腹腔分流手術，并分析該手術方式的臨床應用效果，現報告如下。

資料與方法

1一般資料本研究28例，其中男16例，女12例，年齡9～62歲，平均36.7歲。腦室形態擴張15例，腦室形態正常或偏小13例，外傷性腦積水7例，高血壓腦出血后腦積水8例，靜脈竇血栓導致顱內壓增高6例，顱內感染后顱內壓增高4例，不明原因3例。患者均有不同程度的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐和行走不穩等顱內壓增高癥狀，腰穿顯示顱內壓高于正常值。28例均符合入選標準： ①臨床有顱內壓增高的表現；②腰穿證實顱內壓高于正常值，腦脊液生化和常規均在正常范圍內；③無脊柱、腹部手術禁忌證；脊柱無感染和側彎等，腹腔無既往手術粘連病史等；④壓頸試驗顯示蛛網膜下腔通暢，無梗阻；⑤試驗性腰穿釋放腦脊液和脫水治療后臨床癥狀有一定的緩解。

2分流管分流管選用法國Sophysa公司生產的體外可調壓型腰大池腹腔分流管，其分流閥可在30、50、70、90、110、140、170、200mmH2O 8個檔位范圍閾值之間調節，配套穿刺針為14G，長度為9cm，針頭及內芯頭端約成30°角。

3手術方法根據患者病情及合作程度，選擇局麻或全麻。體位采用側臥位，分別于腰椎間隙、麥氏或反麥氏點和髂后上棘標記穿刺部位，消毒后屈膝屈髖，保證腰部穿刺的順利進行。腰部穿刺點選擇在L2～3或L3～4椎間隙。于穿刺點切開2cm皮膚切口，斜面朝向頭側，刺入套針頭5～7cm，有落空感后退出針芯，見腦脊液流出后置入腰大池分流管15～20cm，見分流管有腦脊液流出后拔出穿刺針，確保腰大池內分流管的長度在5～10cm以上。髂前上棘近髂窩處做2cm皮膚切口。皮下通條與兩側的切口做一皮下隧道置入分流管至切口引出。選下腹麥氏點或反麥氏點為第三處切口，切開皮膚、淺筋膜、腹直肌前鞘、外斜肌腱膜和腹膜后置入分流管，根據患者的年齡，可適當調整腹腔端分流管長度，減少分流管在腹腔的纏繞。分別將兩側分流管與可調節分流閥門按引流方向連接，閥門的儲液囊安放在髂棘處便于按壓。縫合傷口，手術完畢。術前顱內壓過高者暫先給予高壓分流管，隨訪期間根據患者臨床表現調整分流閥的壓力值。

4統計學方法本研究采用SPSS13.0軟件進行分析，計數資料以例數和百分數表示，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結果

所有患者采取電話隨訪和門診隨訪相結合，隨訪3～24個月，平均16個月。術后所有患者的頭痛、惡心和嘔吐癥狀較術前均有明顯改善，無切口感染、分流管堵塞和低顱壓的出現，臨床療效滿意。15例腦室擴張的其形態恢復正常或明顯縮小，術前腦室形態正常或縮小的患者無明顯變化。2例尿失禁患者可以自主排尿，7例步態不穩的患者隨訪期間癥狀消失，分流術前反應遲鈍9例患者癥狀明顯改善，記憶力減退的11例患者均有不同程度的恢復好轉。隨訪期間有17例患者調整了分流閥的壓力，無一例硬膜下血腫或積液的出現。

討論

顱內壓增高的原因眾多，主要是由于正常腦脊液通路受阻、腦脊液分泌過多、腦脊液吸收障礙、靜脈竇血栓和一些不明原因所致，顱腦外傷或腦出血術后形成的腦積水是常見的顱內壓增高原因。目前最常采用的手術方式是側腦室腹腔分流，手術效果良好，但術后并發癥也較多[1，2]，臨床醫師常常認為腦室腹腔分流手術操作簡單，手術時間短，同時也是并發癥較多的手術。腦室腹腔分流需行腦室穿刺，且多數為依照經驗盲穿，腦室形態正常或偏小的顱內壓增高癥患者，腦室穿刺有一定困難，穿刺風險極大[3]。穿刺可能導致腦組織損傷，腦內血腫或瘢痕形成，繼發癲癇發生率為9.4%～24%；脈絡叢將分流管頭端阻塞出現分流失敗是該分流手術最常見的并發癥[4]。腦室腹腔分流由于高度差的虹吸作用，容易導致分流過度而出現硬膜下/外血腫或硬膜下積液[5]。顱內或腹部感染及分流管異位脫出也是較常見的并發癥，特別是兒童和青少年。

腰大池腹腔分流術是完全腦組織外操作，避免穿刺腦組織，不損傷椎體正常結構，操作簡單、安全。正常生理狀態下側腦室內的腦脊液經室間孔流入第三腦室，再經中腦導水管、第四腦室及其正中孔及外側孔分別向上、向下到達大腦和腰椎的蛛網膜下腔。因此，與其他手術相比，L-P分流術分流腦脊液更符合人體腦脊液生理流向[6]。趙開勝等研究認為：硬膜下血腫鉆孔置管引流術，顱腦CT評價及臨床療效好，而且并發癥低，可以作為臨床的優先選擇[7]。但馮家豐認為L-P分流已經被證實是繼發出血或感染后的交通性腦積水、原發性顱內壓增高和正常壓力性腦積水的一種有效治療方法[8]。

L-P分流中消毒范圍要廣泛，盡量包括腰腹部和大腿全部，無菌敷料單包裹雙下肢，避免屈膝屈髖過程中污染手術切口，也利于腰背部的穿刺，腹腔切口時也可將雙下肢復位于自然狀態。腰大池穿刺針較粗，穿刺出血不可避免，防止術后血紅蛋白堵塞分流閥，穿刺后反復生理鹽水沖洗蛛網膜下腔，直至腦脊液完全清亮。分流閥兩端盡量用絲線固定于周圍結締組織上，防止術后運動過程中出現分流閥翻轉，影響術后調壓的精確度。分流閥盡量貼近髂棘，有利于術后分流閥的手工按壓，減少按壓中出現的疼痛。Sophysa可調壓分流系統提供了最多8個檔位的選擇，滿足了手術植入后不同壓力變化調節和不同經濟能力患者的需要。L-P分流皮下穿行距離短，術后患者異物不適感少，降低患者分離管處皮膚破潰的發生率，且沿身體橫軸穿行，避免兒童因生長發育導致分流管相對縮短而重新更換分流管。體外可調壓腰大池腹腔分流系統是依靠周圍磁場變化調節的機械裝置，行MRI檢查或接觸高場強磁場后仍建議檢查和校對閥門壓力[9]。

L-P分流的有效率以及與腦室腹腔分流的比較，不同文獻報道的數據波動較大，這可能與術前病例選擇和術后隨訪標準有很大關系。目前，腦積水治療中應用最廣泛的是腦室腹腔分流術，L-P分流作為一種新的分流方式，在腦室擴張型腦積水中，該手術的臨床應用優勢和并發癥仍需要更大的手術樣本進行論證和發現。研究表明[10]：從手術調整次數，住院時間和花費方面，L-P分流對于原發性顱內壓增高患者并不一定是的首選治療方法。腦室形態正常或偏小的顱內壓增高患者，腦室與腰大池相通，無脊柱及腹部分流術禁忌證時，L-P分流術效果確切，可以作為一種臨床治療的選擇。

綜上所述，體外可調壓腰大池腹腔分流術降低了傳統腦脊液分流術后感染、堵塞和分流過度的發生率，療效確切，手術創傷小且操作簡單，在顱內壓增高患者中臨床應用前景廣泛。

參考文獻

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[10]Zhang XH, Wang XG, Piao YZ,etal. Lumboperitoneal shunt for the treatment of leptomeningeal metastasis[J]. Med Hypotheses，2015，84(5)：506-508.

(收稿：2015-10-20)

【中圖分類號】R651.11

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.014