超細胃鏡引導下側臥位氣管內插管45例臨床觀察*

浙江大學醫學院附屬第一醫院麻醉科(杭州310003)

李　會　謝郭豪　吳水晶　張　凱　陳李華△　季　峰△　方向明▲

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超細胃鏡引導下側臥位氣管內插管45例臨床觀察*

浙江大學醫學院附屬第一醫院麻醉科(杭州310003)

李會謝郭豪吳水晶張凱陳李華△季峰△方向明▲

摘要目的：探尋安全、有效的側臥體位下氣管內插管的方法。方法：對45例全身麻醉下行上消化道ESD術的患者實施超細胃鏡引導下側臥位氣管內，插管記錄插管時間、插管次數及各時間點的收縮壓、舒張壓、心率。結果：超細胃鏡引導側臥體位下氣管內插管成功率為100%，一次插管成功率為97.78%，插管平均耗時35.20±16.41s。無1例發生插管相關并發癥。結論：超細胃鏡引導下側臥位氣管內插管是一種安全可靠的側臥位插管方式。

主題詞插管法，氣管內胃鏡檢查@側臥體位@超細胃鏡

上消化道內鏡黏膜下剝離術(Endoscopic submucosal dissection，ESD)術中患者體位均為側臥位[1]，既往文獻報道：側臥體位下氣管內插管及其氣道管理較仰臥體位常規情況下技術難度高[2]，故探尋一種安全、有效的側臥體位下氣管內插管的方法十分必要。本研究對我院45例全身麻醉下行上消化道ESD術的患者實施超細胃鏡引導下側臥位氣管內插管，均獲得了較為滿意的效果，現報告如下。

對象與方法

1研究對象隨機選擇2015年7～12月本院消化內鏡中心擇期氣管插管全麻下行上消化道ESD患者45例，其中男21例，女24例，年齡42～71歲，平均58.18± 7.77歲；體重39～91 kg，平均61.56±10.91kg；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，Mallampati分級1～4，無哮喘、無嚴重心肺功能障礙，無腦血管疾病，近期無上呼吸道感染及肺部感染者。

2設備與材料內鏡工作系統 ：采用 Olympus內鏡主機(CV260)，超細胃鏡(XP260NS)(先端部外徑5mm)；氣管導管：無鋼絲加強型的常規型氣管導管(KYOLING QC-01)；潤滑劑：利多卡因膠漿。

3插管方法

3.1插管前準備：患者術前禁食8h以上，禁飲4h以上，不給予任何麻醉術前用藥，入室后常規監測心電圖、無創血壓、指尖血氧飽和度。常規監測后使患者改為左側臥位，并于頭下墊一薄枕頭。啟動消化內鏡工作系統，并于鏡體下三分之一處用無菌紗布涂少許利多卡因膠漿。按性別準備氣管內導管：男ID 7.5，女ID 7.0。

3.2麻醉誘導：去氮給氧后靜脈給予咪達唑侖0.03～0.05 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，阿托品0.5 mg，芬太尼2～4 μg/kg，維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg。

3.3氣管內插管:麻醉誘導后麻醉醫師單人雙手于左側臥位下行面罩通氣，調整呼吸頻率及潮氣量，使得氣道壓力不超過15cmH2O，當血壓、心率趨于平穩后，放置消化內鏡咬口器。將無菌氣管導管套于超細胃鏡外，并避免污染。消化內科醫生按消化內鏡操作常規由咬口器正中進入口腔，邊進鏡邊吸引口咽腔分泌物，由直視下進入聲門，當見到清晰氣管環或者至隆突上方時固定內鏡，由麻醉醫師沿內鏡向氣管內推送導管，當導管尖端至門齒23～25cm時退出內鏡，連接呼吸機，根據導管壁白霧及麻醉機呼吸末二氧化碳波形再次確認導管在氣管內并根據性別調整導管尖端至門齒的距離后固定。

4觀察指標記錄入手術室后、誘導后、插管后即刻、插管后3min的收縮壓、舒張壓、心率、氧飽和度。記錄插管時間、插管次數。注：插管時間：內鏡進入咬口器計時開始，推送氣管導管成功、接麻醉機行正壓通氣計時結束。插管次數：退出內鏡或氣管導管，重新調整計為插管1次。插管時間超過2min或插管次數超過3次計為插管失敗。

結果

1插管成功率及插管耗時45例經超細胃鏡引導側臥體位下氣管內插管均成功，無1例插管過程中指尖血氧飽和度降至90%以下，插管所需時間15～101s，平均35.20±16.41s；插管次數1～2次，其中插管1次者為44例，插管2次者為1例，一次插管成功率為97.78%。

2血流動力學變化45例患者入室后血流動力學指標基礎值：收縮壓為139.42±18.09mmHg，舒張壓為81.18±10.79 mmHg，心率為75.84±11.41次/min；麻醉誘導后血流動力學指標：收縮壓為108.42±14.41mmHg，舒張壓為64.56±9.36 mmHg，心率為66.51±11.03次/min；氣管插管成功即刻血流動力學指標：收縮壓為136.31±21.36mmHg，舒張壓為83.20±15.71 mmHg，心率為83.86±9.37次/min；氣管插管成功后3min即刻血流動力學指標：收縮壓為116.27±13.95mmHg，舒張壓為74.05±13.31 mmHg，心率為70.50±72次/min。經統計，插管后即刻與入室基礎值比較，收縮壓變化幅度為2.23%，舒張壓變化為2.49%，心率變化為7.04%。

3并發癥本研究中Meiyou沒有發生牙齒損傷、脫落，口腔、咽喉部黏膜損傷出血，喉頭及支氣管痙攣、喉頭水腫，食道插管以及新發肺部感染病例。

討論

目前氣管內插管全身麻醉下行ESD手術均仰臥位下進行麻醉誘導、氣管內插管，導管固定穩妥機械通氣后由麻醉、護理、外科等共同配合擺動體位至左側臥位，而搬動體位需要耗時較長，并且改變體位時可能引起導管位置移動；同時全麻后機體失去自我保護機能，體位搬動可能會引起肢體損傷、血流動力學劇烈變化等危險[3]。同時，氣管內插管全身麻醉下行ESD手術時，由于手術操作者占據頭端位置，并且消化內鏡頻繁位置變動可能會導致口周氣管導管固定物脫落，從而引起側臥體位下氣道丟失。故發生上述情況時，一種安全、有效的側臥體位下氣管內插管方法對于麻醉醫生來講十分重要。

本研究發現：側位體位經超細胃鏡引導下氣管內插管成功率為100%，平均插管時間35.20±16.41s，插管1次者為44例(97.78%)，插管2次者為1例(2.22%)。與既往文獻報道結果相仿：光棒聯合插管型喉罩在老年患者側臥體位下氣管內插管的一次成功率為98.3%，平均插管時間31.25±9.23s[4]，并且由超細胃鏡引導下側臥體位氣管內插管引起的血流動力學波動甚微。回顧、分析首次插管未成功的這個病例：該病例超細胃鏡進入后18s可見清晰的氣管環，其插管失敗的原因為推送氣管導管失敗，后經查閱文獻、經驗總結，導管充分潤滑，遇到阻力時輕輕旋轉導管后多可以解決。

近年來多項研究提供側臥體位下氣管內插管方法，如直接喉鏡下側臥位氣管內插管、光棒引導下側臥位氣管內插管、經插管型喉罩側臥位氣管內插管等，這些研究均提示側臥體位下氣管內插管的難度均顯著大于仰臥位，并且這些方法也有各自的缺點如食管內插管、咽喉部黏膜損傷等[5]。超細胃鏡引導下側臥位麻醉誘導、氣管內插管的方法不僅可以避免常規插管后體位擺動導致的導管位置移動、肢體損傷、血流動力學劇烈變化等，以及迅速解決術中突發的氣道丟失，并且經我們臨床比較，超細胃鏡引導下側臥體位插管較仰臥體位下插管耗時短、成功率高(35.20±16.41s vs 114.57±14.36s；97.78% vs 14.29%),這些差別可能與仰臥位時舌根后綴致咽喉部空間變小及超細胃鏡操作習慣相關。

相對于纖維支氣管鏡，超細胃鏡在側臥位ESD術氣管內插管中的應用優勢有3個方面：①超細胃鏡的常規操作體位即為側臥位，并且有對消化內鏡操作技術掌握嫻熟的消化科醫師協助。②內鏡中心床旁常規備有超細胃鏡、容易獲取，并且數量充足、消毒可靠。③超細胃鏡具有吸引功能，插管時可同時吸引氣道分泌物或食管反流液體，在合并有誤吸風險的患者使用更具優勢。可見，超細胃鏡引導下側臥位氣管內插管注意要點：①插管前鏡體下三分之一充分潤滑；②患者軀干縱軸與手術床保持平行，便于導管推送；③內鏡進入口咽腔時最好持續吸引口咽部分泌物，以便提供清晰的視野；④如推送氣管導管時遇到阻力，逆時針輕輕旋轉導管同時緩慢推進。

綜上所述， 超細胃鏡在側臥位ESD術氣管內插管中的應用不僅提供了一種側臥體位下安全、有效的氣管插管及氣道管理的新方法，并且也是一種科室間合作的新模式。

參考文獻

[1]Shah PM, Gerdes H. Endoscopic options for early stage esophageal cancer[J]. J Gastrointest Oncol，2015, 6(1): 20-30.

[2]Dimitriou V, Voyagis GS. Use of the intubating laryngeal mask for airway management and light-guided tracheal intubation in the lateral position[J]. Eur J Anaesthesiol, 2000，17: 395-397.

[3]Kamolpornwijit W, Iamtrirat P, Phupong V.Cardiac and hemodynamic changes during carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic gynecologic surgery in Rajavithi hospital[J]. J Med Assoc Thai, 2008，91(5):603-607.

[4]楊安波,馬春.光棒聯合喉罩在側臥位老年病人插管中的應用[J]. 中國老年學雜志,2013，4:948-950.

[5]Khan MF, Khan FA, Minai FN. Airway management and hemodynamic response to laryngoscopy and intubation in supine and left lateral positions[J]. Middle East J Anaesthesiol, 2010，20(6):795-802.

(收稿：2015-12-25)

通訊作者▲

【中圖分類號】R768.1

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.017

The clinical analysis of 45 cases superfine endoscopy-assisted intubation in the lateral decubitus position

Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital,School of Medicine, Zhejiang University(Hangzhou310003)Li HuiXie Guohao Wu Shuijinget al

ABSTRACTObjective: To investigate one safe and effective method of endotracheal intubation in the lateral decubitus position. Methods: Forty-five patients who underwent endoscopic submucosal dissection were intubated using superfine endoscopy in the lateral decubitus position,and the success rate of intubation, time required for intubation and hemodynamic changes were recorded. Results: The Intubation success rate was 100%, and the success rate at 1stattempt was 97.78%, intubation time-consuming was 35.20±16.41s. We noted no evidence of intubation related complications in all the patients. Conclusion：Superfine endoscopy-assisted intubation in the lateral decubitus position is a safe and effective method of endotracheal intubation.

KEY WORDSIntubation，intratrachealGastroscopy@Lateral decubitus position@Superfine endoscopy

*國家自然科學基金資助項目(81301652)

△浙江大學醫學院附屬第一醫院消化內科