肱三頭肌腱骨膜瓣剝離暴露法治療成人肱骨髁間骨折34例

鄧 毅，孟和平，沈秋生

（重慶市中醫骨科醫院，重慶 400012）

肱三頭肌腱骨膜瓣剝離暴露法治療成人肱骨髁間骨折34例

鄧 毅，孟和平，沈秋生

（重慶市中醫骨科醫院，重慶 400012）

肱骨髁間骨折是嚴重的肘部創傷，目前對成人肱骨髁間骨折趨向于手術治療［1］。良好的手術入路既可獲得良好的術后功能，同時又可避免不必要的醫源性并發癥。2008年2月至2012年10月，我院采用肱三頭肌止點剝離暴露法治療成人肱骨髁間骨折34例取得良好效果，總結如下。

1　臨床資料

共34例，男15例，女19例；年齡l7～67歲，平均37.5歲；車禍傷13例，跌傷16例，墜落傷5例；骨折類型按AO分型屬B1型9例，B2型6例，C1型10例，C2型5例，C3型4例；開放性骨折5例，閉合性骨折29例；伴尺神經損傷3例，伴肘關節脫位2例。傷后至手術時間3h～16d。

2　手術方法

切口選擇：健側臥位，胸前放置平墊，肘屈曲置于其上，患側在上，驅血后上止血帶。取肘后正中切口，以鷹嘴為起點，做長約15cm弧形切口，首先將尺神經解剖游離并加以保護。在尺骨鷹嘴遠端3cm切斷肱三頭肌腱，把肱三頭肌腱從尺骨鷹嘴上銳性剝離，向近端掀起肱三頭肌骨膜瓣及肌腱，切開關節囊顯露關節，完全清楚的顯露尺骨鷹嘴及骨折段。

肱骨髁間固定：骨折清楚顯露后，清理骨折塊間血凝塊。復位并用復位鉗臨時固定髁間骨折，再用螺絲釘橫行固定，重建、恢復關節面。再將骨干和干骺端復位，并用2mm克氏針交叉臨時固定，有骨質缺損者先予以自體髂骨塊植骨，復位后于外側柱后方用3.5mm重建鋼板，內側柱骨嵴用1/3管狀鋼板固定，鋼板根據固定形態進行預彎。鋼板螺釘間方向調整盡量呈直角且應避免螺釘碰撞。

肱三頭肌腱骨膜瓣固定：骨折固定后，克氏針在尺骨鷹嘴橫行穿3～4個隧道，然后用2號不可吸收線穿過隧道，將肱三頭肌腱骨膜瓣縫合固定于鷹嘴表面。同時縫合關節囊及肌間隙，前置尺神經。

術后處理：石膏托固定患肢于功能位5～7天，減少手術創傷反應，其間指導患者進行握拳及肌肉收縮等鍛煉。術后7～10天后開始主動屈肘，被動地靠前臂自身重力輔助伸肘運動。術后6周禁止主動伸肘運動，以防止影響伸肘機制的修復，一般抗阻力伸肘運動在術后8周開始。

3　觀察指標

隨訪9～25個月，平均13個月。定期攝肘關節正、側位X線片，檢查肘關節伸屈活動度（Cassebaum法［2］）及肘關節癥狀（Jupiter法［3］）。

4　治療結果

優17例，良10例，可5例，差2例，優良率79.4%。術后出現異位骨化5例，尺神經損傷2例，經過非手術治療緩解。

5　討 論

本方法克服了傳統入路對肌肉的損傷，保持了肌肉的完整性，給伸肘功能提供了原始的動力保證。同時吸收了尺骨鷹嘴截骨入路的優點，尤其對C型骨折及一些低位的肱骨髁間骨折的顯露更具優越性，將肘關節略屈，即可得到肱骨遠端充分的暴露。克服了尺骨鷹嘴截骨的可能導致的創傷性關節炎并發癥。在重新固定肱三頭肌腱骨膜瓣時，只要做到將骨膜瓣與尺骨鷹嘴牢固可靠縫合，早期適度主動功能鍛煉是完全有保證。

肱三頭肌止與尺骨鷹嘴的愈合。本方法的最關鍵點是在肱三頭肌腱骨膜瓣剝離后，重新與尺骨鷹嘴愈合的問題，所以術中注意兩點：①銳性將肱三頭肌止完整的從尺骨鷹嘴上剝離開，鷹嘴邊緣的肌骨膜保持完整，為修補肌止創造條件；②為使尺骨鷹嘴和剝離后的肱三頭肌腱骨膜瓣重新更好的融合連接在一起，在縫合肱三頭肌止前，用骨刀將尺骨鷹嘴肌邊緣的骨質打磨毛造，為肌腱與骨的愈合創造條件。在各關節手術中，將肌腱止點切斷后原位縫合屢見不鮮，很少見報道其影響關節功能的康復，因此采取肱三頭肌止點剝離暴露法。在隨訪和回院取出內固定時，證實肌腱在鷹嘴骨表面牢固愈合，未出現肌腱止點從尺骨鷹嘴上分離。由于肌腱在早期進行了牢穩固定，同時創傷反應消退快，與其他暴露方法比較，患者能更早的進行功能康復，臨床效果非常滿意。

關節內骨折塊的解剖復位是治療基礎。所有肱骨髁間骨折的關節面均要求解剖復位，這對AO/ASIF分型中的c3型和Mehen分型中的H型較困難。應注意的是滑車寬度必須保證，它是影響肘關節屈伸功能的關鍵。老年骨質疏松患者或暴力所致粉碎骨折，發生滑車骨量丟失時有必要植骨。固定滑車和肱骨小頭時應避免用加壓半螺紋松質骨釘固定，它可導致滑車寬度的遲發性變窄。

牢固固定是能否早期功能鍛煉的關鍵。肱骨髁間骨折術后能否進行早期功能鍛煉取決于固定的牢固程度。對于累及肱骨小頭和滑車的關節內骨折塊的固定，不少學者提倡以1～2枚4.0mm全螺紋松質骨螺釘固定。對于干骺端的固定，通過生物力學試驗證實雙板固定最為牢固。

［1］ 黃雷，張波，王滿宜，等.肱骨髁間骨折的手術治療［J］.中華骨科雜志，2001，21（3）：158-162.

［2］ Cassebanm WH.Open reduction of T & Y fractures of the lower end of the humerus［J］.J Trauma，1996，9（11）：915—925.

［3］ Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et al.Intercondylar fractures of the humerus：an operative approach［J］. J Bone Joint Surg（Am），1985，67：226-239.

R274.118.341

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1004-2814（2016）03-0252-02

2015-12-18