柴胡桂枝干姜湯治療腹瀉1例

董瑾操，胡蓆寶，岳 妍

（1.天津中醫藥大學2013級碩士研究生，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院脾胃科，天津 300193）

證治集粹

柴胡桂枝干姜湯治療腹瀉1例

董瑾操1，胡蓆寶2，岳 妍2

（1.天津中醫藥大學2013級碩士研究生，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院脾胃科，天津 300193）

柴胡桂枝干姜湯首見于《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。”筆者用柴胡桂枝干姜湯加減治療腹瀉1例效果較好，現報道如下。

1　病 例

患者，女，74歲。3個月前因肺部感染在當地醫院住院治療，期間應用多種抗生素抗感染治療（具體用藥不詳），病情好轉后出院。出院后服用中藥湯劑繼續治療（具體治療不詳）后出現腹瀉間作，1日5次，水樣便，口服諾氟沙星片、蒙脫石散后稍緩解（具體用量不詳）。半月前就診于當地醫院門診，查便常規示潛血實驗陽性（化學法），口服復方嗜酸乳桿菌片、三聯活菌腸溶膠囊后稍緩解。現口苦，口干不欲嘔，欲飲溫水，偶咳嗽，痰白有沫易咳出，納可，寐安，大便每日3次、水樣便，舌暗苔薄稍黃，脈沉。西醫診斷為腹瀉（原因待查），抗生素相關性腹瀉？感染性腹瀉？消化道腫瘤？腸易激綜合征？膽囊切除術后。中醫診斷為泄瀉，膽熱脾寒證。入院后復查便常規（-），便培養加藥敏、尿常規基本正常，血白細胞7.65×109/L，中性粒細胞0.78，淋巴細胞0.15。予柴胡桂枝干姜湯。藥用柴胡18g，桂枝10g，干姜10g，天花粉10g，黃芩10g，牡蠣15g（先煎），炙甘草10g。3劑，水煎服。二診，口苦、口干稍緩解，大便減至1日2次，大便不成形，咳嗽、咳痰好轉。口苦、口干僅稍緩解，而便質雖好轉但仍不成形，故膽熱、脾虛之證仍存，故原方繼予。藥用柴胡18g，桂枝10g，干姜10g，天花粉10g，黃芩10g，牡蠣15g（先煎），炙甘草10g。3劑，水煎服。三診，口干、口苦癥狀基本消失，大便1日1次，成形軟便。復查便常規（-）。癥狀明顯好轉。

2　體 會

柴胡桂枝干姜湯是治療少陽之邪不解，同時伴有太陰虛寒，即少陽證兼太陰病，陳慎吾教授云：“少陽證有陰證機轉之人用之。”劉渡舟教授將其總結為少陽與太陰合病的“膽熱脾寒”。認為此條論述傷寒誤下之后邪從太陽傳至少陽，致使少陽氣機不利，但只是氣有輕微的郁結，即“胸脅滿微結”；“渴而不嘔”說明是津液虛，不是飲停于胃，再加之氣郁結，所以“小便不利”；津液虛、氣郁結，致使正氣越熱外出之力弱，故“但頭汗出”。“往來寒熱、心煩”都為邪傳少陽。肝膽之火多表現為口苦，且張仲景把口苦作為少陽證之首證。劉老認為太陰主開，大便作瀉而為虛證，且《傷寒論》太陰病的提綱突出了以下利為主，所以臨床上活用此方，以口苦、泄瀉為主癥。

患者起病初期因肺部感染，應用大量抗生素，后又服用中藥湯劑治療，雖具體用藥不詳，但治肺熱，考慮皆為清熱之品，故服用日久恐傷脾陽，加之患者年老體弱，平素即脾虛，則生泄瀉。患者口苦，膽熱之癥明顯（且患者膽囊已切除，易出現膽汁調控異常而導致膽汁過多地進入十二指腸，引起腹瀉等消化不良癥狀［1］）。口干不欲嘔，欲飲溫水，此為傷津液及脾陽。故予清肝膽郁熱，溫脾陽，養津液。方中柴胡與黃芩同用，共奏和解少陽之功，清利肝膽；天花粉，生津止渴、布津液；牡蠣，軟堅散結，可治胸脅滿微結；桂枝、甘草，辛甘化陽，以振脾陽；干姜，既可溫中，祛脾胃之寒邪，又可制黃芩、天花粉之苦寒；桂枝與干姜同用，以助氣化；干姜與炙甘草同用，為甘草干姜湯，溫太陰之寒，且防邪入太陰。干姜與黃芩的用量隨泄瀉與口苦的癥狀變化而加減，若泄瀉較口苦重，則干姜用量加大。反之，則黃芩用量加大。

此外，胡希恕教授對此方理解與各家不同。特別之處在于他認為參照148條中“陽微結”為熱邪內陷，表現為心下滿，微有結滯感，大便硬，所以此處的“微結”是大便偏干之意，“但頭汗出”是誤用下法之后使氣上行而不下的表現，津液虧且氣上逆伴著水向上，故“小便不利”。認為此方證患者胃不虛，故不用參、棗之品，栝樓與牡蠣同用，不僅生津止渴，還能緩下通便。認為臨床上有此方證加之脾虛、大便稀者，常用柴胡桂枝干姜湯合養血益脾的當歸芍藥散加減施治。

柴胡桂枝干姜湯臨床應用廣泛，現代臨床各醫家用于治療肝炎、糖尿病、寒性瘧［2］、早期肝硬化、肝損傷［3］、腸易激綜合征［4］、咳嗽、眩暈、顫證［5］等，只要有柴胡證，不嘔而渴、乏力、口苦、便干或便稀等相關主癥即可加減治之。正如仲景所云“但見一證便是，不必悉具”。

［1］ 梁建芬.柴胡桂枝干姜湯治療膽源性腹瀉30例［J］，中國中醫急癥，2011，20（12）：2033.

［2］ 劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿［M］.王慶國，李宇航，陳萌，整理.北京：人民衛生出版社，2008.

［3］ 李利榮.王春生應用柴胡桂枝干姜湯驗案3則［J］，江蘇中醫藥，2014，46（8）：55-56.

［4］ 王淑杰，高魁林.用柴胡桂枝干姜湯治療相關疾病的體會［J］，當代醫藥論叢，2015，13（19）：21.

［5］ 廖蔚茜.柴胡桂枝干姜湯臨床應用體會［J］，河北中醫，2012，34（9）：1346-1347.

R249.7

B

1004-2814（2016）03-0268-01

2015-11-15

岳 妍