中醫個體化診療療效評價現狀、方法與思路＊

王俊文，趙英凱，王 琦，于 彤，李敬華，楊 策，崔 蒙

（中國中醫科學院中醫藥信息研究所 北京 100029）

中醫個體化診療療效評價現狀、方法與思路＊

王俊文，趙英凱，王 琦，于 彤，李敬華，楊 策，崔 蒙＊＊

（中國中醫科學院中醫藥信息研究所 北京 100029）

中醫個體化診療的信息載體是各種載體的病歷記錄。本研究簡單回顧了中醫藥個體化診療臨床療效評價的現狀，包括臨床療效評價指標體系的建立和患者報告的臨床結局；引入了時間維度的動態評價；醫院信息系統的發展和真實世界研究的開展。并且提出新的思路和方法：建立針對病案數據的中醫藥個體化診療療效評價方法，單獨計算和評價每一次或多次診療的療效。

個體化診療 療效評價 中醫醫案 臨床電子病案 數據挖掘

當前，國際公認的療效評價“金標準”是隨機對照試驗，不論是解釋性的，還是實用性的，都是基于大規模的隨機抽樣，采用同樣的藥物[1]。這對新藥審批等方面來說是不可替代的[2]。但是中醫藥的臨床實踐中，由于中醫的特色為辨證論治，一人一方，同樣的病可能會采用不同的藥方；同一病人在一段時間內（比如一個試驗周期）也不太可能始終采用同一種藥物，而是“方隨證變”。那么，是否可以單獨計算每一次診療的療效？如何實現每一次診療療效的單獨計算？本研究將對中醫藥個體化臨床療效評價現狀做一個簡單回顧，并且提出新的思路和方法。

1 中醫個體化診療的信息載體：各種載體的病歷記錄

中醫醫案是歷代醫家在 臨證過程中學術思想的體現，是中醫“理、法、方、藥”綜合運用的具體反映形式，中醫界歷來重視通過醫案研究來繼承中醫醫家的學術經驗[3]。從早期的領悟式分析，到后來廣泛建立醫案數據庫，并開展數據挖掘研究，中醫藥界進行了大量的嘗試，希望從醫案中發掘某些可供臨床診療參考的中醫臨床診療規律[4-8]。

信息時代的到來使臨床醫生獲取更多的醫案或者病案已經成為可能。中醫醫案從西漢至今歷經2 000多年，累積的醫案數量非常巨大。而且，近年來每年公開發表的中醫醫案均在4 000-5 000篇以上，已難以一一閱讀。與此同時，電子病歷正在成為新的醫案數據資源。

目前，問題關鍵已經不是以收集數據為目的的數據庫建設，而是如何更加有效地篩選、評價和使用更具有參考價值的醫案和病案。國外研究試圖從電子病歷數據中挖掘出類似臨床試驗結果的可能性[9]。作為長期重視個體化治療和個案研究的中醫界也迫切需要真實公正地評價中醫醫案的療效，并以此為依據，對醫案進行排列、甄選，挖掘其對臨床的參考價值。

2 臨床療效評價指標體系和患者報告的臨床結局

近幾十年來，研究者不斷進行臨床研究及臨床療效評價的方法學創新，在中醫藥療效評價領域進行了長期廣泛的研究：包括從古代文獻入手進行的傳統中醫療效評價方法研究，以及臨床流行病學指導下的病癥結合的中醫臨床療效評價指標體系的構建等，如王列等[10]建立了冠心病穩定型心絞痛（痰瘀互結證）療效評價指標體系；劉平等[11]建立了肝炎后肝硬化“病證結合”中醫證候病機分類與臨床療效評價量表體系，均為“病癥結合”的模式。

在研究方法和內容方面，現有研究多涉及患者報告的臨床結局（Patient Report Outcome，PRO），并強調癥狀變化程度應作為等級資料，如王志國根據其變化程度將癥狀劃分為加重、無明顯變化、減輕、消失4個等級，并給出了界定標準；提出了“干預措施是否針對主要癥狀”的問題，用以區分和檢驗干預措施是主要治療還是輔助治療，使基于癥狀變化的中醫證候（和疾病）的療效評價趨于客觀化[12-14]。本研究前期也采用了類似的方法，建立了針對中醫醫案的信息提取、規范和模糊計量的規則，并通過比較中醫治療前后患者癥狀的變化來評價療效，建立了中國醫藥治療小兒咳喘和成人哮喘的療效評價模型[15-17]。

3 引入了時間維度的動態臨床療效評價

由于中醫診治疾病是動態的、有時限的，因此很多研究者將時間維度引入到臨床療效評價中，如謝雁鳴認為“用縱向數據分析方法能夠客觀地評價中醫藥的療效”[18]。國家自然基金支持的項目中，王連心負責的“基于時空關聯規則的中醫臨床路徑診療方案優化研究”（批準號：81102666），提到了時間維度；付強負責的“基于近現代復診醫案的表征病情療效的癥狀研究”（批準號：30901889）關注復診醫案的研究；李燦東負責的重點項目“基于整體健康狀態動態測量的中醫藥臨床療效評價方法研究”（批準號：81260538），也均引入時間維度進行療效評價。將時間維度落實到中醫個體化診療的療效評價中，可以理解為一個病人會經歷多次治療，每次治療均會采集到不同的數據，這些數據既是本次診療的依據，也是上次診療療效的表現。對這些數據進行分析，是進行個體動態療效評價的基礎。

4 醫院信息系統的發展和真實世界研究的開展

隨著醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）的不斷發展，一些基于HIS系統電子病歷數據的真實世界研究不斷開展，研究者建立了集成數據倉庫，并進行臨床用藥特點分析，分析中成藥上市后的安全性問題等等[19-22]。但是，由于“HIS數據在真實世界中還存在許多信息的缺失的問題，諸多原因造成了對HIS數據分析的困難，也限制了HIS數據成為臨床研究的數據來源”；為了解決這些問題，上述研究“采取分層多次規范化的方法對來自于各家醫院的數據進行了處理”[22]。

上述研究對于來自不同醫院的數據進行規范化處理，有利于研究向未來的大數據研究過度，為進一步個體化療效評價的開展既提供了數據基礎，也提出了未來的需求：采用多樣化個體化療效評價模式及方法[23]。

5 未來中醫個體化療效評價的方法、思路和建議

由于預期未來個體化診療的數據會大量增加，我們對于數據信息的處理要盡量遵從“大數據”研究的原則。雖然中醫藥個體化診療信息能否構成大數據，在學術界還有爭議，但是隨著積累的增加，可穿戴設備的應用和移動醫療時代的到來，可供分析的數據呈指數級增加，數據成為取之不盡用之不竭的資源，必然需要不斷更新挖掘和分析的方法。

因此在未來，我們需要嘗試和完善以全數據為研究對象的研究思路和方法，提高研究的模糊性、避免數據選擇、減少人為因素的參與、減少信息丟失。在中醫個體化診療療效評價方面，實現這些進步的方法和思路，就是利用數據挖掘技術，對個體化診療的療效評價思維進行模擬。

在臨床實踐中，中醫醫生在病人復診的時候，往往都會根據病人的描述、檢查指標的變化等，對上次治療的療效做一個主觀的評價。因此，古代中醫有“效不更方”和“效必更方”等適用于不同情況的說法，這說明醫生在每次開處方的過程中均會體現這種評價。正是基于這種嚴格的方證對應辨證論治思維，中醫文獻研究還有“以方測證”的做法。

綜上所述，本文建議通過數學方法和計算機建模，模擬醫生的療效評價思維，對癥狀、體征、檢測指標、治療方藥等診療過程中產生的數據信息進行分析，實現每一次或者是某幾次診療療效的單獨計算。

首先，通過計算機建模，模擬病人身體健康狀態的變化，模擬和預測病人復診時醫生對上次治療情況進行了解，并進行療效判斷的思維過程，使其能量化計算，這不僅能方便臨床醫生掌握每次治療的療效，也讓病人能清楚了解身體健康狀態的變化。在未來，隨著可穿戴診療設備以及移動醫療、遠程醫療的發展，可將相關信息納入模型，應用前景將更為廣泛。

其次，建議建立數學模型，并將模型嵌入各種信息服務系統，服務于醫案和病案的篩選，并最終服務于臨床決策：若將模型嵌入醫案信息服務數據庫，當臨床醫生同時檢索出多個醫案提供的多種可供參考的治療方案時，數據庫能根據療效的排序做出更恰當的選擇；如果將療效評價模型嵌入醫院電子病歷，則在進行真實世界數據挖掘研究時，可以從不同角度計算療效，并以此為依據自動篩選合適的病案。

最后，建議基于臨床信息系統的真實記錄，進行有效方藥的篩選。通過可以量化計算的療效優劣進行初次篩選；在臨床試驗階段，真實世界研究的開展，將需要把療效評價和安全性指標以及其他各種相關信息，如并發癥、服藥過程中新感染其它病癥、以及服藥環境等的處理和分析結合起來。

總之，通過以個體化療效評價為目的數學建模，計算每一次或多次診療的療效，將為個體化療效評價研究的開展提供數據研究分析的方法、思路和理論基礎。

1 Patsopoulos N A. A pragmatic view on pragmatic trials. Dialogues Clin Neurosci, 2011, 13(2)： 217-224.

2 劉正午.真實世界研究:加速臨床變革.醫藥經濟報, 2013-07-03.

3 卞雅莉.基于數據挖掘技術的中醫醫案研究方法探討,光明中醫, 2011, 26(7)： 1340-1341.

4 于凌.古代醫案數據庫研究方法探討.江蘇中醫藥, 2009, 41(8)：4-6.

5 胡雪琴,周昌樂,李紹滋.中醫醫案數據庫的構建和數據處理研究.情報雜志, 2008, 8： 127-129.

6 王國印, 顧仁樾.中醫醫案數據庫的建立與挖掘.中國醫藥導報, 2007, 4(4)： 55-56.

7 簡暉,張啟明,劉學文,等.歷代醫家治療痹證醫案的證候頻數統計分析.中國中醫基礎醫學雜志, 2007, 13(8)： 630-631.

8 孫燕,臧佳新,任廷革.基于數據挖掘技術的醫案整理方法探討.中國中醫藥信息雜志, 2006, 13(11)： 106-107.

9 Doods J, Botteri F, Dugas M, et al. A European inventory of common electronic health record data elements for clinical trial feasibility. Trials, 2014, 15： 18.

10 王列,張哲,馬帥,等.德爾菲法和層次分析法在冠心病穩定型心絞痛(痰瘀互結證)療效評價指標體系構建中的應用.遼寧中醫雜志, 2013, 40(6)： 1077-1079.

11 劉平.肝炎后肝硬化”病證結合”中醫證候病機分類與臨床療效評價量表體系.全國第4屆中西醫結合傳染病學術會議論文匯編, 2012.

12 商永紅. 肝炎后肝硬化中醫PRO量表特異性評價研究.沈陽:遼寧中醫藥大學碩士學位論文, 2012： 4-6.

13 楊圓圓. 肝硬化PRO量表的研制及MCID的確定.太原:山西醫科大學碩士學位論文, 2014： 1-71.

14 王志國, 朱亞春.中醫證侯療效評價方法探討.中國中醫基礎醫學雜志, 2012, 18( 9)： 966-968.

15 王俊文,崔蒙,趙英凱.中醫臨床醫案信息的抽取、規范和計量規則.西部中醫藥, 2012, 25(1)： 95-96.

16 王俊文,崔蒙,趙英凱,等.建立小兒咳喘中醫復診醫案療效評價模型.中醫藥導報, 2014, 20(2)： 17-18, 21.

17 王俊文,崔蒙,趙英凱,等.基于成人哮喘復診醫案建立中醫療效判斷模型.中國中醫基礎醫學雜志, 2012, 18(3)： 324-325.

18 謝雁鳴,徐桂琴.縱向數據分析方法在中醫臨床療效評價中的應用淺析.中國中醫基礎醫學雜志, 2007, 13(9)： 711-713.

19 田峰,謝雁鳴.真實世界研究:中醫干預措施效果評價的新理念.中西醫結合學報, 2010, 8(4)： 301-306.

20 莊嚴,謝邦鐵,翁盛鑫,等.中藥上市后再評價HIS“真實世界”集成數據倉庫的構建與實現.中國中藥雜志, 2011, 36(20)： 2883-2887.

21 楊薇,程豪,謝雁鳴,等.基于HIS燈盞細辛注射液” 真實世界”臨床用藥特點分析.中國中藥雜志, 2012, 37(18)： 2718-2722.

22 楊薇,謝雁鳴,莊嚴.基于HIS“真實世界”數據倉庫探索上市后中成藥安全性評價方法.中國中藥雜志, 2011, 36(20)： 2779-2782.

23 何偉.關于實施中醫藥個體化療效評價的思考與建議.中醫雜志, 2015, 56(3)： 186-188.

Present Situation, Method and Train of Thought on Efficacy Evaluation of Traditional Chinese Medicine Individualized Diagnosis and Treatment

Wang Junwen, Zhao Yingkai, Wang Qi, Yu Tong, Li Jinghua, Yang Ce, Cui Meng
(Institute of Information on Traditional Chinese Medicine, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100029, China)

The information carrier of traditional Chinese medicine (TCM) individualized diagnosis and treatmentincluded different forms of case records. This study briefly reviewed the present situation of efficacy evaluation of TCM individualized diagnosis and treatment, which contained the establishment of evaluation index system of clinical curative effect according to patient-reported outcome (PRO); the dynamic evaluation with time dimension; the development of hospital information system and real world research. New thoughts and methods were proposed for the establishment of efficacy evaluation method of TCM individualized diagnosis and treatment according to medical record data. The efficacy of one time or multiple diagnosis and treatment can be calculated and evaluated.

Individualized diagnosis and treatment, efficacy evaluation, traditional Chinese medical case records, electronic medical records, data mining

10.11842/wst.2016.01.001

R2

A

（責任編輯：馬雅靜 張志華，責任譯審：王 晶）

2015-03-06

修回日期：2015-03-11

＊ 中國中醫科學院基本科研業務費自主選題項目（ZZ090306）：基于NCCAM和NSFC資助項目的情報分析及中醫藥科技進步評價探索，負責人：王俊文；國家自然科學基金委青年科學基金項目（81503501）：基于項目反應理論和混合值差度量的中醫個體化診療療效評價方法研究，負責人：王俊文。

＊＊ 通訊作者：崔蒙，本刊編委，研究員，博士生導師，主要研究方向：中醫藥信息學、標準化、以及情報學研究。