標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的臨床效果

管崢峰, 狄劍秋, 楊　超, 雷　鵬, 陳光明

(江蘇省溧陽市中醫院 神經外科, 江蘇 溧陽, 213300)

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標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的臨床效果

管崢峰, 狄劍秋, 楊超, 雷鵬, 陳光明

(江蘇省溧陽市中醫院 神經外科, 江蘇 溧陽, 213300)

關鍵詞:重型顱腦損傷; 標準外傷大骨瓣開顱術; 顱高壓

重型顱腦損傷是顱腦外傷中最危重的一種類型，病情危重、復雜，并發癥多。其致死、致殘的主要原因是外傷后顱內血腫的形成及腦水腫、腦腫脹致難以控制的高顱壓。手術減壓是降低高顱壓的有效手段。常規去骨瓣開顱術由于暴露、減壓不夠充分，治療效果不甚理想。作者選取2011年1月—2014年6月收治的重型顱腦損傷患者62例，采用標準外傷大骨瓣減壓術治療，取得了較好的療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組男43例，女19例，年齡17～74歲，平均50.8歲；交通事故53例，跌傷6例，砸傷2例，高處墜跌傷1例；合并其他損傷15例，包括骨折13例，胸腹臟器出血2例；單側瞳孔散大28例，雙側瞳孔散大26例。所有病例均為幕上血腫，排除單純性硬膜外血腫。入院后按照格拉斯哥(GCS)評分標準評價，3～5分27例，6～8分35例。受傷到入院時間0.5～13 h，平均3 h。所有病例入院均行頭顱CT掃描，顯示均有腦池受壓、變窄、出血或消失，側腦室受壓或消失，合并硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷、腦內血腫、蛛網膜下腔出血、彌漫性腦腫脹。血腫量30～120 mL。

1.2治療方法

入院后采用美國標準外傷大骨瓣減壓術[1]，切口起自顴弓上、耳屏前1.5 cm，沿耳廓繞行至頂結節后，至矢狀線中點，沿中線向前至發際。骨窗向下平顴弓上緣，向上距離中線2 cm，其余盡量于皮緣下開窗，大小12×15 cm[2]。常規咬除蝶骨嵴及顳骨鱗部，直至中顱底，放射狀剪開硬腦膜，清除顱內血腫及挫傷失活腦組織。取神經補片減張縫合硬腦膜。全部病例均去骨瓣，術后常規留置硬膜下引流，予脫水、抗感染和處理并發癥等治療。

1.3療效評定標準

按格拉斯哥預后量表(GOS)評分標準評估療效[3]。1分：死亡；2分：植物生存，長期昏迷，去皮質或去腦強直狀態；3分：重殘，生活不能自理，需他人照顧；4分：中殘，生活能自理；5分：良好，成人能工作、學習。

2結果

本組患者62例，術后隨訪半年，按照GOS標準評價為預后良好20例(32.3%)，中度殘疾5例(8%)，重度殘疾8例(12.9%)，植物狀態12例(19.4%), 死亡17例(27.4%)。

3結論

顱腦損傷后患者死亡的主要原因為各種原因所致的頑固性顱高壓[4]。腦外傷急性期，由于傷后腦水腫及繼發顱內血腫，致顱內容物體積增加，腦脊液和腦血容量的自身調節可以代償部分顱內容物的增加。當顱內容物的增加超過顱內自身代償能力時，會引起顱內壓(ICP)的增高。ICP進一步增高致顱內壓力差引起腦移位，直至腦疝。此時，一切保守治療措施均不起作用，必須行去骨瓣減壓術，擴充腦容積，降低顱內壓，解除腦干的受壓，改善腦血流，減輕因顱高壓引起的一系列并發癥[5]。傳統的去骨瓣開顱術，骨窗大小約為8×10 cm，雖然可以清除挫傷腦組織和顱內血腫，一定程度上降低顱內壓，但仍存在不足。表現為: ① 顱底組織顯露不夠充分，難以在直視下于前、中顱底止血及清除挫傷灶，致止血不夠徹底或止血過程中并發副損傷，致遲發性顱內血腫。② 骨窗范圍較小，減壓不夠充分，移位的腦組織復位緩慢。腫脹的腦組織易向外膨出，卡壓在骨窗緣，形

成切口疝。③ 難以控制矢狀竇、橫竇、巖靜脈、橋靜脈的撕裂出血。

標準外傷大骨瓣與常規骨瓣相比有以下優點: ① 手術暴露范圍更廣，可暴露額、顳、頂葉、前顱底、中顱底，清除95%以上單側幕上顱內血腫。② 可發現和控制前、中顱底的出血，修補損傷的硬腦膜，減少腦脊液漏的發生率。③ 可發現和控制矢狀竇、橫竇、巖靜脈和橋靜脈的出血。④ 可有效打開側裂及顱底諸池，釋放血性腦脊液，減輕術后腦血管痙攣。⑤ 骨窗范圍大，顱底充分減壓，減輕了腦干的受壓，有利于腦干復位。⑥ 咬除蝶骨嵴后，可減輕側裂血管的壓力，改善腦循環，減輕術后腦腫脹。⑦ 可降低術中顱壓至滿意程度，從而降低術中急性腦膨出的發生率[6]。

標準外傷大骨瓣創傷大，操作時間相對較長，近期并發癥主要為遲發性顱內血腫、切口腦脊液漏、顱內感染、腦積水、外傷性癲癇等。術后預防性應用抗生素可減輕腦水腫，糾正電解質失衡，提高機體免疫力，降低并發癥發生率[7-8]。至于術后遺留的顱骨缺損范圍大、II期修補困難的問題，本院應用塑形鈦網修補后影響不大。處理重型顱腦外傷時，應綜合分析病情，根據意識、呼吸、循環、生命體征及顱內壓的變化，準確判斷病情變化。對已形成頑固性高顱壓、腦疝及有形成腦疝趨勢者，應積極爭取標準外傷大骨瓣開顱術治療。

參考文獻

[1]江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志, 1998, 14(6): 381-382.

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[3]王忠誠.神經外科學[M].武漢: 湖北科學技術出版社, 2005: 381.

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[5]章劍.標準大骨瓣開顱血腫清除對重度顱腦外傷側裂區損傷致單側腦腫脹的療效觀察[J].中國全科醫學, 2010, 13(11): 3682-3683.

[6]Jing J Y, Xu W, Li W P, et al.Efficacy of standard trauma eraniectomy for refractory intracranial hypertension with severe traumatic brain injury: a multicenler, prospective, randomized controlled study[J].J Neurotrauma, 2005, 22(6): 623-628.

[7]Aarsland D, Bronnick K, Ehrt U, et al.Neuropsychiattic symptoms in patients with Parkinson′s disease and dementia: frequency, profile and associated care giver stress [J].Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010, 78: 36-42.

[8]朱欽龍, 王安順, 羅堅, 等.改量標準外傷大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷中的應用[J].廣西醫學, 2005, 27(11): 1791-1792.

收稿日期:2016-03-03

中圖分類號:R 651.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-096-01

DOI:10.7619/jcmp.201613029