剖宮產術后子宮瘢痕妊娠經陰道分娩67例臨床分析

楊春華, 李　靜, 張家樹

(山東省臨清市人民醫(yī)院 婦產科, 山東 臨清, 252600)

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剖宮產術后子宮瘢痕妊娠經陰道分娩67例臨床分析

楊春華, 李靜, 張家樹

(山東省臨清市人民醫(yī)院 婦產科, 山東 臨清, 252600)

關鍵詞:剖宮產; 瘢痕妊娠; 陰道分娩

剖宮產術產婦由于滋養(yǎng)細胞大量存在于子宮瘢痕處[1]，容易導致胎盤在瘢痕處附著，增加子宮破裂和大出血等不良事件的發(fā)生率。如何選擇適合的分娩方式以最大限度地保證母嬰結局也越來越受到臨床的關注[2]。本研究對134例剖宮產術后瘢痕子宮妊娠產婦分別行剖宮產和經陰道分娩，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年1月—2015年12月本院收治的剖宮產術后子宮瘢痕妊娠產婦134例，根據產婦分娩方式將其分為對照組(剖宮產)和觀察組(經陰道分娩)。所有產婦在入院時均進行病史詢問，確定首次剖宮產手術切口為子宮下段橫切口、術后無感染、無子宮破裂等病史，行產科檢查各項體征均正常。排除嚴重妊娠合并癥，排除胎兒發(fā)育異常，對子宮瘢痕切口進行評價均為I級，且無過度變薄區(qū)。2組產婦在年齡、身高、分娩前體質量指數、孕周、距前次分娩時間以及先露的高低等無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

表1　2組產婦基本情況比較

1.2方法

所有產婦在入院后均進行全身體檢，通過B超檢查胎兒的雙頂徑、腹圍、胎盤位置、羊水含量以及先露高低進行評測，并測量孕婦的身高、體質量以及骨盆和子宮各項指標。行剖宮產術的產婦擇期進行剖宮產。陰道分娩產婦待臨產后進入產房待產，對產婦的血壓、脈搏以及宮縮狀況進行監(jiān)測并詳細記錄，注意監(jiān)測胎兒胎心。密切觀察產婦尿量以及尿液改變，注意陰道流血量以及產婦是否有子宮下段壓痛以及撕裂樣疼痛。在進入第2產程后積極備血并嚴禁按壓腹部。分娩后密切觀察產婦腹痛情況、陰道流血量及生命體征變化，若有異常及時通過B超檢查子宮情況并對癥處理。

1.3統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，且以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

觀察組產婦產褥感染和新生兒窒息發(fā)生率分別為0%和1.49%, 無子宮下段切口愈合不良及惡露時間過長發(fā)生，分娩并發(fā)癥發(fā)生率為1.49%; 對照組產褥感染和新生兒窒息發(fā)生率分別為2.99%和5.97%, 子宮下段切口愈合不良和惡露時間過長發(fā)生率為2.99%和7.46%, 分娩并發(fā)癥發(fā)生率為19.40%。2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組產婦出血量、住院時間、住院費用分別為(150.37±14.22) mL、(3.87±0.13) d和(4221.18±293.76) 元，顯著優(yōu)于對照組的(350.39±19.67) mL、(5.58±0.41) d和(7 855.73±322.08)元(P<0.05)。

3討論

近年來受到多方面因素的影響，剖宮產率越來越高。與陰道分娩相比，剖宮會增加產婦產后感染、切口愈合不良、出血量增加、血栓栓塞和羊水栓塞的風險，而且手術過程中也有可能損傷輸尿管以及膀胱等周圍臟器。此外，剖宮產也會增加新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖以及敗血癥的風險。遠期還有可能發(fā)生盆腔粘連和子宮內膜異位癥。因此在條件允許的情況下，應鼓勵產婦進行陰道試產，更有利于母嬰健康[3]。

隨著二胎政策的放寬，臨床剖宮產后瘢痕子宮妊娠者也越來越多，如何為這部分產婦選擇分娩方式也越來越受到臨床的關注。由于擔心子宮破裂的風險，很多產婦即使并不存在剖宮產指征，醫(yī)生也會選擇通過剖宮產終止妊娠[4]。大量研究[5-6]證實，剖宮產后瘢痕子宮妊娠通過陰道分娩是可行的。本研究結果發(fā)現(xiàn)，經陰道分娩的產婦產后出血量明顯低于剖宮產，這是因為剖宮產手術大多為擇期進行，而這個時候產婦并沒有進入產程，容易出現(xiàn)產后出血；而陰道分娩產婦子宮規(guī)律收縮可以減少產后出血[7]，同時有利于惡露排出，避免了惡露時間過長。本研究中，經陰道分娩的產婦產后出血量為(165.37±14.22) mL，無產婦出現(xiàn)惡露時間過長，而剖宮產產婦產后出血量為(227.39±19.67) mL，且有9例(8.41%)產婦出現(xiàn)惡露時間過長。由于損傷小，陰道分娩產婦的恢復時間也要短于剖宮產，住院費用也相應降低。瘢痕子宮的產婦由于瘢痕形成，子宮局部組織彈性較差，手術過程中不容易進行暴露，因此取頭較為困難，增加了胎兒娩出的時間，更容易導致胎兒發(fā)生窘迫[8]；而經陰道分娩的胎兒，由于在分娩的過程中受到產道的壓迫，肺部疾病的發(fā)生率要明顯低于剖宮產胎兒。本研究中，經陰道分娩新生兒窒息發(fā)生率為0.93%，明顯低于剖宮產的3.74%。由于前次剖宮產瘢痕的存在，再次對產婦進行剖宮產手術時，腹腔和盆腔內可能存在著廣泛的粘連，這也增加手術的難度，甚至會增加手術的風險，造成術后切口愈合不良和感染[9]。本研究中，經陰道分娩的產婦不存在子宮下段切口愈合不良的問題，同時產褥期感染發(fā)生率也僅為2.80%，而剖宮產產婦產褥期感染發(fā)生率高達5.61%，且有1.87%的產婦發(fā)生了子宮下段切口愈合不良。

在對產婦進行篩選時應考慮與前次妊娠的間隔時間，如果時間<18個月，子宮破裂的風險較大；而前次剖宮產后如果出現(xiàn)了切口感染，就有可能導致愈合不良或者形成子宮憩室，降低子宮細短的彈性，也會增加子宮破裂的風險。此外，如果產婦曾經有人工流產或者宮腔操作病史，也會影響到子宮平滑肌的彈性，導致收縮性降低，增加風險[10]。對于存在上述風險的產婦不宜進行陰道試產。對于可以進行陰道試產的產婦，在分娩過程中也應給予更為嚴密的觀察，如果產婦自覺下腹部疼痛劇烈或者子宮下段出現(xiàn)明顯壓痛時，均應警惕子宮破裂的可能。此外對子宮收縮的強度、產程緊張以及是否合并陰道出血和血尿也要進行密切觀察，如果發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂的征象，應立即轉為剖宮產，避免子宮破裂發(fā)生。

綜上所述，剖宮產后瘢痕子宮并非陰道分娩的禁忌，在對產婦條件進行仔細篩選后，在產程中給予密切的觀察和保護，經陰道分娩是安全的。

參考文獻

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[5]Yokoi A, Ishikawa K, Miyazaki K, et al.Validation of the prediction model for success of vaginal birth after cesarean delivery in Japanese women[J].Int J Med Sci, 2012, 9(6): 488-491.

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[9]聶素娟, 胡秀美.剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國基層醫(yī)藥, 2012, 19(18): 2792-2793.

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收稿日期:2016-01-16

中圖分類號:R 714.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-220-02

DOI:10.7619/jcmp.201613088