生物可吸收螺釘與金屬螺釘治療下脛腓聯合損傷臨床比較的Meta分析

揭勇，張先林，謝遠龍

(1三峽大學仁和醫院，湖北宜昌443000；2 武漢大學中南醫院)

生物可吸收螺釘與金屬螺釘治療下脛腓聯合損傷臨床比較的Meta分析

揭勇1，張先林1，謝遠龍2

(1三峽大學仁和醫院，湖北宜昌443000；2 武漢大學中南醫院)

目的 系統評價生物可吸收螺釘(簡稱可吸收螺釘)與金屬螺釘內固定治療下脛腓聯合損傷的臨床療效與安全性。方法計算機檢索The Cochrane Library、EMbase、PubMed、MEDLINE、SCI、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫和萬方數據庫，收集應用可吸收螺釘與金屬螺釘內固定治療下脛腓聯合損傷的隨機或非隨機對照研究(分別為可吸收螺釘組和金屬螺釘組)。采用RevMan5.2軟件對相關數據進行Meta分析。結果納入14篇文獻，共961例患者。Meta分析結果顯示：可吸收螺釘組骨折愈合時間短于金屬螺釘組，二次手術率低于金屬螺釘組，異物排斥反應發生率高于金屬螺釘組，兩組比較P均<0.05。兩組踝關節功能恢復優良率、手術時間及術后感染、疼痛、螺釘斷裂、韌帶骨化發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。結論可吸收螺釘與金屬螺釘均可提高下脛腓聯合損傷患者的踝關節功能；與金屬螺釘比較，可吸收螺釘內固定治療后患者二次手術率低、骨折愈合快，但異物排斥反應發生率較高。

下脛腓聯合損傷；可吸收螺釘；金屬螺釘；異物反應；韌帶骨化率

下脛腓聯合是維持踝關節穩定的重要結構，其損傷常伴發于踝關節骨折，具有一定的隱匿性，若未及時治療會造成慢性踝關節疼痛及結構不穩[1]。國際內固定研究學會推薦的橫行螺釘內固定治療下脛腓聯合損傷獲得了廣泛認可，但是臨床上對于螺釘材料的選擇仍存在爭議。傳統應用金屬螺釘進行內固定治療的效果較好，但存在螺釘斷裂、再手術率高等缺點[2]。近年來，不少學者應用生物可吸收螺釘(簡稱可吸收螺釘)治療下脛腓聯合損傷，認為療效及安全性均優于金屬螺釘[3,4]。本研究對可吸收螺釘和金屬螺釘內固定治療下脛腓聯合損傷的臨床療效進行綜合分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、MEDLINE、SCI、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫和萬方數據庫。英文檢索詞：absorable or bioabsorable、biodegradable or degradable、distal tibiofibular syndesmotic injury、tibiofibular syndesmosis、Meta-analysis。中文檢索詞：下脛腓聯合損傷、踝關節骨折、可吸收螺釘或螺釘。采用主題詞與自由詞結合的方式進行檢索，追溯納入文獻的參考文獻，并查閱本領域的會議紀錄、研究生論文等。文章出版語言限定為中文和英文，檢索時間為建庫至2016年2月。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：①國內外公開發表比較可吸收螺釘和金屬螺釘內固定治療下脛腓聯合損傷的隨機對照試驗(RCT)或非隨機對照試驗(非RCT)，可吸收螺釘組采用可吸收螺釘內固定治療，金屬螺釘組采用金屬螺釘內固定治療。②研究對象均為成年人(年齡>16歲)，傷前踝關節功能(Mazur評分)為優、良，不穩定骨折包括單側單純外踝或雙、三踝骨折移位>2 mm。③文種限中、英文，患者性別、種族、國籍不限，優先納入RCT，若未能找到相關RCT，則納入非RCT。排除標準：①病理性骨折、二次骨折、開放性骨折或閉合骨折軟組織損傷達IC 4、5級，多發傷或伴有其他部位嚴重骨折。②伴嚴重影響骨折愈合的內科疾病，如糖尿病、下肢動脈炎、動脈硬化、精神系統疾病等。③資料提供不全的研究。

1.3 資料提取與文獻質量評價 由2位專業骨科醫師獨立按照納入、排除標準嚴格篩選文獻，提取資料、評價質量并進行交叉核對，提取內容包括踝關節功能恢復優良率、手術時間、骨折愈合時間、二次手術率和異物排斥反應、感染、疼痛、螺釘斷裂、韌帶骨化發生情況等結局指標。利用Cochrane協作網提供的5.2版Cochrane風險偏移評估工具評價納入研究偏移情況。根據評價結果等級進行判定，如低度偏移風險、偏移風險不確定、高度偏移風險。此過程中如遇分歧，討論解決，必要時征詢第三方意見以達成一致。

1.4 分析方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan5.2軟件。首先檢驗各研究間的統計學異質性，無異質性的研究(I2<50%，P>0.1)采用固定效應模型進行Meta分析，有異質性的研究(I2>50%，P≤0.1)采用隨機效應模型進行Meta分析。計量資料以均數差(MD)及其95%CI表示，計數資料采用比值比(RR)及其95%CI表示。采用漏斗圖分析文獻潛在的發表偏倚。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究基本情況 初檢出相關文獻489篇，其中中文文獻265篇、英文文獻224篇。經過閱讀文題和摘要初篩納入62篇文獻。進一步查找和閱讀全文，嚴格按照納入與排除標準篩選，最終納入14篇文獻[5～18]，包括13個RCT、1個非RCT；其中中文文獻和英文文獻各7篇，共961例患者；可吸收螺釘組488例，金屬螺釘組473例。納入的14篇研究偏移風險評估結果顯示：除選擇偏倚外，低偏倚風險比例均超過50%；測量偏倚、選擇偏倚及失訪偏倚的高偏倚風險比例為10%～20%，實施偏倚和報告偏倚的高偏倚風險比例低于5%。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 踝關節功能恢復優良率 共納入7篇文獻[5，6,8,10,15～17]，各研究間無異質性(I2=0，P=0.73)，采用固定效應模型進行Meta分析?？晌章葆斀M和金屬螺釘組踝關節功能恢復優良率比較差異無統計學意義(RR=0.05，95%CI：-0.01～0.10，P=0.09)。

2.2.2 手術時間 共納入4篇文獻[5～7,11]，各研究間無異質性(I2=9%，P=0.54)，采用固定效應模型進行Meta分析?？晌章葆斀M和金屬螺釘組手術時間比較差異無統計學意義(MD=7.64，95%CI：-3.80～19.09，P=0.19)。

2.2.3 骨折愈合時間 共納入4篇文獻[6,8,13,18]，各研究間無異質性(I2=94%，P<0.01)，采用固定效應模型進行Meta分析?？晌章葆斀M骨折愈合時間短于金屬螺釘組(MD=-2.18，95%CI：-3.96～-0.40，P=0.02)。

2.2.4 二次手術率 共納入8篇文獻[7～10,13,15～17]，各研究間無異質性(I2=0，P=0.54)，采用固定效應模型進行Meta分析?？晌章葆斀M二次手術率低于金屬螺釘組(RR=0.00，95%CI：0.00～0.01，P<0.01)。

2.2.5 異物排斥反應發生率 共納入6篇文獻[6,9,12,13,15,18]，各研究間無異質性(I2=0，P=0.98)，采用固定效應模型進行Meta分析。可吸收螺釘組異物排斥反應發生率高于金屬螺釘組(RR=6.07，95%CI：2.54～14.50，P<0.01)。

2.2.6 感染發生率 共納入8篇文獻[7,9～12,14,17,18]，各研究間無異質性(I2=0，P=0.71)，采用固定效應模型進行Meta分析?？晌章葆斀M和金屬螺釘組感染發生率比較差異無統計學意義(RR=1.84，95%CI：0.72～4.72，P=0.21)。

2.2.7 疼痛發生率 共納入3篇文獻[7,11,14]，各研究間無異質性(I2=12%，P=0.32)，采用固定效應模型進行Meta分析。可吸收螺釘組和金屬螺釘組疼痛發生率比較差異無統計學意義(RR=0.68，95%CI：0.24～1.92，P=0.47)。

2.2.8 螺釘斷裂發生率 共納入2篇文獻[5,14]，各研究間無異質性(I2=0，P=0.99)，采用固定效應模型進行Meta分析。可吸收螺釘組和金屬螺釘組螺釘斷裂發生率比較差異無統計學意義(RR=0.31，95%CI：0.03～2.93，P=0.31)。

2.2.9 韌帶骨化發生率 共納入4篇文獻[8,12,15,17]，各研究間無異質性(I2=51%，P=0.13)，采用固定效應模型進行Meta分析?？晌章葆斀M和金屬螺釘組韌帶骨化發生率比較差異無統計學意義(RR=1.93，95%CI：0.21～17.62，P=0.56)。

2.3 偏倚分析 漏斗圖分析結果顯示，納入文獻樣本分布在漏斗圖底部，表明無明顯發表偏倚。

3 討論

螺釘固定是治療下脛腓聯合不穩固并保持長期穩固的常見方法[16]。目前可吸收螺釘種類繁多，包括聚乳酸(PLA)螺釘、聚乙醇酸(PGA)螺釘和PGA/PLA共聚物螺釘，其可吸收性聚合物的降解產物各不相同。可吸收螺釘廣泛應用于拇指外翻手術、頜面外科及后交叉韌帶重建等骨科手術，用于內固定的生物可吸收性聚合物大部分為乙醇酸和乳酸的共聚物(L或DL)。可吸收性聚合物全部通過水解降解，水解過程中水與材料相互作用產生斷鏈反應；材料分子結構遭到破壞，進而分解成細小顆粒，最終被巨噬細胞吞噬。部分RCT和生物力學研究表明，可吸收螺釘可以替代金屬螺釘固定治療下脛腓聯合損傷[6,7,14,17]，但目前缺乏兩種螺釘內固定治療下脛腓聯合損傷的系統性分析。本研究顯示，兩組踝關節功能恢復優良率比較差異均無統計學意義，說明可吸收螺釘與金屬螺釘固定均可提高下脛腓聯合損傷患者的踝關節功能，兩者的治療效果并無明顯差異。

本研究顯示，可吸收螺釘組的二次手術率低于金屬螺釘組，可減輕患者痛苦及經濟負擔，與多項研究結論一致[2,11]。部分患者使用可吸收螺釘固定治療后仍需二次手術，其原因多為對降解材料產生瞬態組織反應及傷口感染。Cox等[18]研究表明，常規取出螺釘后，傷口裂開及感染等手術并發癥的發生率高達20%，且金屬螺釘內固定術后感染發生率高于可吸收螺釘內固定者。本研究兩組術后感染發生率比較無明顯差異，可能與本研究關于術后感染發生率的納入文獻和樣本量較少有關。

PGA和PLA是使用最廣泛的可吸收性材料，但PGA螺釘固定容易導致遲發性炎癥反應和無菌積液；PLA親水性強，呈弱酸性，降解緩慢，因此其降解引發的并發癥較少。Bostman等[19]研究顯示，應用PGA和PLA螺釘治療下脛腓聯合損傷的異物排斥反應發生率分別為5.3%和0.2%。本研究結果顯示，可吸收螺釘組異物排斥反應發生率高于金屬螺釘組。大多數患者異物反應發生后幾個月內可自行消退。本研究兩組手術時間及術后疼痛、螺釘斷裂、韌帶骨化發生率比較差異均無統計學意義，可能與納入研究的樣本量較小有關。此外，本研究納入文獻的隨訪時間均未超過12個月，而韌帶骨化多在手術后若干年才出現，因此關于兩組韌帶骨化發生率的比較仍需延長隨訪時間、擴大樣本進一步觀察。

綜上所述，可吸收螺釘與金屬螺釘內固定均可提高下脛腓聯合損傷患者的踝關節功能。與金屬螺釘固定比較，可吸收螺釘固定二次手術率低、骨折愈合快，植入后無需手術取出，但異物排斥反應發生率較高。關于功能恢復評估和骨折愈合時間在各研究中標準不一致，可能會導致Meta分析結果的臨床異質性，未來需納入更多的隨機對照試驗來進一步證實本研究結果。

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謝遠龍(E-mail： chengshi-yu@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.48.023

R687.3

B

1002-266X(2016)48-0068-03

2016-03-14)