危重患者早期腸內營養及中藥干預研究進展

母文秀，劉燕琴，李 蘭，冷建春

（1.成都中醫藥大學2009級七年制本碩連讀生，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學2013級碩士研究生，四川 成都 610075；3.成都中醫藥大學附屬醫院/四川省中醫院急診科，四川 成都 610075）

危重患者早期腸內營養及中藥干預研究進展

母文秀1，劉燕琴2，李 蘭1，冷建春3

（1.成都中醫藥大學2009級七年制本碩連讀生，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學2013級碩士研究生，四川 成都 610075；3.成都中醫藥大學附屬醫院/四川省中醫院急診科，四川 成都 610075）

危重患者早期有高分解代謝，進食量減少、消化、吸收、代謝障礙，且應激狀態下危重患者對外源性營養物質利用率低，故危重患者營養不良發生率高。研究報道，住院患者營養不良發生率為20%～60%［1］，危重患者營養不良發生率更高。周丹丹等［2］研究發現患者營養不良發生率為59.65%，營養風險發生率為100%，明顯高于普通呼吸內科患者（營養不良發生率13.3%，營養風險發生率36.4%）。不良的營養狀態易并發嚴重感染及多臟器功能障礙［3］。危重患者及時、合理、有效的營養支持是關系治療成敗的關鍵因素之一。

1　早期腸內營養（EEN）的意義

EEN的合理實施能及時地改善胃腸道微循環，緩解缺血再灌注損傷，保證腸黏膜的營養供應，調節胃腸道免疫屏障及全身免疫水平，促進胃腸道蠕動，調節腸道菌群，降低腸源性高代謝，利于營養物質合成與代謝，減少應激性高血糖，減少靜脈輸液量及輸液時間。Stephen A等［4］研究表明短期饑餓和腸外營養（parenteral nutrition，PN）可使小腸黏膜重量減少50%，導致腸黏膜屏障功能紊亂。應滿珍等［5］研究表明EEN可減少腦創傷患者促甲狀腺素、睪酮的降低，可能會減少受傷者機體分解代謝；EEN可降低創傷引起的腎上腺激素皮質醇增加，減少炎癥過程，改善腦創傷患者預后。石志敬等［6］研究指出以48h為節點，48h內啟動腸內營養為治療時間窗，EEN可降低重癥急性胰腺炎患者的病死率、感染率及MODS發生率、降低住院費用。歐美的營養指南均推薦危重患者在24～48h內給予EEN。

2　EEN不耐受

EEN有諸多優勢，但能否從中獲益與患者的胃腸道功能及基礎狀態密切相關。2012年歐洲重癥醫學會提出了“AGI”的概念，指南中指出“胃腸功能”定義為消化、吸收、屏障、免疫及內分泌的功能。危重患者早期因疾病本身和（或）應激的影響，存在急性胃腸道功能障礙，EEN不耐受發生率高，達標率低。汪華學等［7］研究顯示3321例重癥患者中AGI的發生率高達68.08%。張力等［8］研究182例危重腦卒中患者，其中EEN達標者只有32.4%。2009年我國25家大型醫院ICU的現狀調查分析發現，僅有47.4%的患者能通過腸內營養達到目標量［9］。因此改善危重患者“AGI”對EEN的有效實施意義重大。

3　中醫認識

EEN屬于中醫“食療”、“食治”范疇。中醫食治以脾胃為主，脾胃納運為飲食營養機體之本。《素問·靈蘭秘典論》中說“脾胃著，倉稟之官，五味出焉”，《素問·六節藏象論》中說“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者倉稟之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而出者也”。由此可見只有脾胃功能正常才能化五谷生五氣，以滋養氣血津液。重患者早期因疾病本身和（或）應激狀態影響，導致脾胃受損、腸腹瘀滯內結、氣機失利，出現腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、反流、誤吸、便血等癥狀，屬中醫“呃逆”、“胃脘痛”、“虛秘”、“泄瀉”等范疇。

4　中藥對EEN不耐受的干預機理及效果

北京市中醫院劉清泉教授認為中藥能穩定內環境，保護臟器功能，為EEN提供條件；能改善因手術、感染、機械通氣等導致的腸道功能障礙，縮短腸外營養時間；能協調各臟腑功能，促進營養物質的消化、吸收、利用、代謝，避免虛不受補，從而提高危重患者EEN的耐受性。

中藥通過對抗應激反應、穩定內環境，為EEN的實施提供條件。危重患者因應激至全身神經-內分泌-免疫系統紊亂，從多方面影響各系統功能。應激是導致交感-腎上腺髓質系統合成分泌兒茶酚胺（CA）增加的原因。研究表明中藥植物提取物如丹參酮、川橘皮素對CA分泌的增加具有雙重調節作用，兩種化合物均能夠促進基礎兒茶酚胺的分泌，而抑制ACh、藜蘆定堿等刺激誘導的CA分泌的增加［10-11］。有研究應用牛腎上腺髓質細胞，以生理濃度的Ach為刺激，了解冰片、牛黃對CA分泌的影響，結果顯示冰片、牛黃、麝香、石菖蒲及蘇合香通過乙酰膽堿受體結合途徑和電壓依賴型離子通道抑制交感活性，降低刺激誘發的CA分泌，提示開竅的中藥可緩解應激損傷［12］。趙世清等［13］研究發現甘草水提取物可通過提高神經遞質多胺的含量，治療應激性潰瘍胃黏膜損傷，降低胃黏膜潰瘍指數，減輕胃組織病理損害。趙遠等［14］研究證實人參皂苷具有增強免疫及抗應激反應的作用。諸多實驗證明中醫藥可通過干預神經內分泌免疫三大調節系統，對抗應激反應，降低因應激而導致的高代謝，調整因應激導致的胃腸功能障礙，調節機體內環境的穩定，從整體為EEN的實施提供條件。

中藥通過改善腸道功能，縮短腸外營養時間。腸道功能的恢復是EEN有效實施的必要條件，中醫藥可通過多方面干預，調節危重患者AGI，縮短腸外營養時間。①改善胃腸道屏障功能。危重患者因應激狀態或（和）疾病本身的影響，導致腸道屏障功能障礙，既影響EEN的消化、吸收、代謝，又易并發腸源性感染加重病情。諸多研究發現中醫藥可改善腸道的機械屏障、生物屏障、免疫屏障、化學屏障。康偉明［15］通過早期給嚴重燒傷wistar大鼠中藥萊菔承氣湯灌胃治療，研究其對大鼠腸黏膜屏障功能的影響，結果發現中藥灌胃組大鼠小腸腸腔輕度擴大，小腸黏膜上皮細胞超微結構較對照組明顯見好，微絨毛排列基本規則、緊密、整齊，線粒體結構模糊、內質網輕度擴張、細胞間隙及橋粒結構基本清楚。譚俊青等［16］通過動物實驗觀察用不同劑量的黃連解毒顆粒對腸黏膜生物屏障受損的作用，結果顯示高、中劑量的黃連解毒組方顆粒劑在應用一段時間后對腸道益生菌有抑制作用，低劑量使用有調節腸道菌群平衡的作用。王麗虹等［17］研究發現四君子湯總多糖能促進腸系膜淋巴分泌IL-2及腸道分泌型IgA的分泌量，對化療荷瘤小鼠所致的胸腺指數、脾臟指數、外周淋巴細胞數目降低表現出恢復作用。②調整腸道動力。危重患者胃腸動力學改變，導致EEN后出現腹脹、便秘、嘔吐、腹瀉等并發癥，營養量不能達標。且腸道蠕動減弱、腹內壓升高，腸黏膜微循環障礙，腸內細菌、毒素與腸道黏膜長時間、緊密接觸，腸道細菌、毒素異位，增加腸源性感染風險，甚至全身炎性反應綜合征。中醫認為脾胃氣機升降不及或升降反作，則可引起胃腸運動障礙。韋少雪等［18］觀察四磨湯加味治療腸內營養支持后胃排空障礙，得出四磨湯對胃排空運動和胃腸運動均有顯著增強作用，可使功能性消化不良患者餐后血漿胃動素水平升高，胃動力增加，胃排空改善。朱偉等［19］用實驗表明紫蘇葉、梗揮發油及水提取物均可明顯促進正常小鼠胃腸運動，并能拮抗硫酸阿托品所致的胃腸抑制。郭留學等［20］研究指出桃核承氣湯可有效降低危重患者腹內高壓及CRP、PCT、APACHEII等炎癥指標，改善全身炎癥反應綜合征，延緩和（或）終止心血管、肺、肝、腎、腦等多臟器功能障礙，有效控制病程進展。③改善腸道微循環。EEN對患者有益，但需強調的是恢復組織基本的氧合與灌注狀態是營養支持的前提。危重患者早期存在胃腸道隱匿性休克，胃腸道低灌流缺血缺氧。諸多臨床及動物實驗研究表明“瘀毒內阻”貫穿于危重患者腸道缺血再灌注損傷的全過程，瘀毒是病機的關鍵，早期使用“行氣活血解毒”的中藥對改善胃腸道微循環有良好的效果。王媛媛等［21］研究發現重癥急性胰腺炎時腸道血流量減少，腸道屏障功能受損，同時伴有內毒素血癥及炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-6的升高，中藥丹參活血、化瘀、抗凝作用可改善腸道微循環，減輕腸道屏障功能損傷。藥理研究表明，活血化瘀藥（血栓通）有擴張血管、增加血流量、降低血管阻力等作用。覃嶺等［22］研究發現血栓通聯合介入微創法，使缺血及狹窄的腸系膜血管血流量增加，改善腸道微循環，促進腸道屏障功能恢復。

中藥干預利于EEN的有效實施。胡文濤等［23］研究發現148例危重癥患者EEN后高血糖發生率最高（29.73%），其次是惡心、腹脹、嘔吐等消化道癥狀（21.62%），以及消化性潰瘍（12.83%）。王其林等［24］在探討血必凈注射液治療膿毒癥伴應激性高血糖中的作用研究中，發現實驗組血糖水平、胰島素日用量、胰島素周用量較對照組明顯減少。向瓊［25］研究中藥聯合腸內營養早期應用在重癥急性胰腺炎中的臨床療效，實驗中治療組腹痛、腹脹消失早于對照組，排氣等腸道功能恢復快，表明中藥聯合EN可盡早恢復患者腸道功能，促進營養物質的吸收但未增加胰腺的負擔，且殺菌消炎作用更明顯，療效優于傳統的EEN，可使患者生活質量明顯改善。江波等［26］研究觀察在行有創呼吸支持的危重患者腸內營養中加用香砂六君子湯，結果患者胃潴留及腹瀉的發生率降低，時間縮短，血清白蛋白、前白蛋白等營養指標改善。

5　小結

及時、合理、有效的營養支持是危重患者綜合治療的必須措施，但在臨床應用中尚不能達到理想目標。由于胃腸道的解剖結構及功能的復雜性，西藥目前無特效藥物改善EEN的耐受性。臨床及實驗室研究證實中藥可改善胃腸道功能，治療危重患者EEN并發癥有較好效果，但缺乏大樣本、多中心的臨床研究，未歸納EEN不耐受的相關證型，未明確中藥治療EEN不耐受的機理，以至于中藥治療EEN不耐受的重復性差、臨床推廣差。因此，開展大樣本、多中心研究，總結EEN不耐受的相關證型及中藥治療的機理，有利于中藥干預EEN的有效實施。

［1］ Imoberdorf R，Meir R，Krebs P，et al.Prevalence of undernutrition on admission to Swiss hospital［J］. Clin Nutr，2010，29（1）：38-41.

［2］ 周丹丹，朱寶華，張蓓蓓，等.慢性阻塞性肺疾病急性發作并發呼吸衰竭病人的營養風險篩查及預后分析［J］.腸外與腸內營養，2014，21（3）：158-160.

［3］ 黃蕾，何燁穎，田德興，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者營養風險與臨床結局的關系研究［J］.中華臨床醫師雜志（電子版），2012，6（16）：4638-4641.

［4］ Stephen A，McClave MD，Daren K，et al.The physiologic response and associated clinical benefits from provision of early enteral nutrition［J］.Nutr Clin Pract，2009，24（3）：307-312.

［5］ 應滿珍，張為民，程旭萍，等.早期腸內營養對腦創傷患者內分泌功能的影響［J］.浙江中西醫結合雜志，2015，25（4）：372-374.

［6］ 石志敬，劉虹，張勇勇，等.腸內營養啟動時機對重癥急性胰腺炎預后影響的Meta分析［J］.中華危重癥醫學雜志（電子版），2015，8（2）：77-83.

［7］ 汪華學，趙士兵，吳強，等.3321例ICU重癥患者急性胃腸功能障礙的發生及其預后［J］.中華解剖與臨床雜志，2014，19（2）：126-128.

［8］ 張力，張曉梅，梁玉婷，等.重癥卒中病人早期腸內營養喂養不達標狀況及其影響因素分析［J］.護理研究，2015，29（10）：1175-1178.

［9］ 周華，杜斌，柴文昭，等.我國危重癥病人營養支持現狀調查分析［J］.腸外和腸內營養，2009，16（5）：259-263.

［10］ Mao H，Zhang H，Wang H，et al.Dual effects of lipophilic extract of Salvia miltiorrhiza （Danshen）on catecholamine secretion in cultured bovine adrenal medullary cells［J］.Ethnopharmacology，2009，125（1）：59-67.

［11］ Zhang H，Toyohira Y，Ueno S，et al.Dual effects of nobiletin ，a citrus polymethoxy flavone，on catecholamine secretion in cultured bovine adrenal medullary cells［J］.Journal of Neurochemistry，2010，114（4）：1030-1038.

［12］ 毛浩萍，高秀梅，趙粉榮，等.開竅中藥對牛腎上腺髓質細胞兒茶酚胺分泌的影響［J］.中國藥學雜志，2008，43（20）：1555-1558.

［13］ 趙世清，李茹柳，年立全，等.甘草對大鼠應激性潰瘍及多胺影響的研究［J］.中成藥，2015，37（3）：626-629.

［14］ 趙遠，張凡，曲勝軍，等.人參主要成分藥理研究進展［J］.亞太傳統醫藥，2012，8（11）：171-174.

［15］ 康偉明.萊菔承氣湯對嚴重燙傷大鼠腸黏膜屏障保護作用的實驗研究［D］.天津醫科大學，2010.

［16］ 譚俊青，潘慧娟，鐘力，等.黃連解毒組方顆粒劑對小鼠腸道菌群的影響［J］.江西中醫學院學報，2012，24（3）：69-73.

［17］ 王麗虹，羅霞，潘華新，等.四君子湯總多糖對化療荷瘤小鼠腸黏膜和整體免疫損傷的保護作用［J］.廣州中醫藥大學學報，2012，29（6）：669-673.

［18］ 韋少雪，蔣志雄，吳軍.四磨湯加味治療腸內營養支持后胃排空障礙44例觀察［J］.實用中醫藥雜志，2015，31（6）：490-491.

［19］ 朱偉，張丹，李志.紫蘇葉梗對小鼠胃排空和小腸推進功能的影響［J］.陜西中醫，2011，32（8）：1081-1083.

［20］ 郭留學，張曉云，高培陽，等.桃核承氣湯加減治療危重患者并發腹內高壓臨床觀察［J］.中國中醫急癥，2014，23（1）：128-129.

［21］ 王媛媛，于慶功，舒敏.丹參對大鼠重癥急性胰腺炎腸道微循環及炎性因子的實驗研究［J］.中國醫藥，2010，5（7）：622-624.

［22］ 覃嶺，何峰，吳維宇，等.活血化瘀藥物聯合介入治療缺血性腸病的臨床療效觀察［J］.中國中西醫結合消化雜志，2015，23（6）：418-420.

［23］ 胡文濤，梁占財.危重患者腸內營養治療并發癥的處理［J］.寧夏醫學雜志，2013，35（10）：941-942.

［24］ 王其林，溫雅麗，鄧建軍，等.血必凈注射液對膿毒癥患者應激性高血糖反應的影響［J］.當代醫學，2010，16（4）：129-130.

［25］ 向瓊.中藥聯合腸內營養早期應用在重癥急性胰腺炎中的臨床療效［J］.陜西中醫，2015，36（5）：535-537.

［26］ 江波，張曉云.香砂六君子湯影響腸內營養的療效觀察［J］.中國中醫急癥，2014，23（8）：1567-1568.

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1004-2814（2016）02-0188-03

2015-09-17