從循證醫學角度分析推拿治療中風后痙攣性偏癱的療效*

范江華，黃 永，△，王開龍，馬 甜，雷龍鳴

(1．廣西中醫藥大學，南寧 530001;2．廣西中醫藥大學第一附屬醫院，南寧 530023)

從循證醫學角度分析推拿治療中風后痙攣性偏癱的療效*

范江華1，黃 永1，2△，王開龍2，馬 甜1，雷龍鳴2

(1．廣西中醫藥大學，南寧 530001;2．廣西中醫藥大學第一附屬醫院，南寧 530023)

目的:探討推拿治療中風后痙攣性偏癱的臨床療效，為推拿的臨床應用提供循證醫學依據。方法:采用cochrane系統評價方法，計算機檢索Pubmed、CCTR、CNKI、VIP、萬方等數據庫并輔以手工檢索，收集推拿治療中風后痙攣性偏癱的臨床隨機對照試驗和半隨機對照試驗，采用RevMan5.2軟件統計分析數據。結果:共16項研究總計1098例患者納入本研究，其中Fugl-Meyer評分中有7個亞組、Ashworth評分和NDS評分各有4個亞組、Barthel指數評分有3個亞組、CSI量表有1個亞組，均顯示治療組優于對照組。結論:據目前臨床證據表明，推拿治療中風后痙攣性偏癱有效，但本評價所納入的研究質量不高，仍期待高質量的臨床試驗提供更有力的證據。

推拿;中風;痙攣性偏癱;循證醫學

中風是一種嚴重威脅人類健康的常見病、多發病，隨著現代醫療水平的發展，其病死率下降明顯，但致殘率卻居高不下。據相關資料顯示，大部分患者在中風3周內會出現不同程度的偏癱肢體痙攣［1］，嚴重影響肢體功能的恢復，不僅給患者生活自理帶來困擾，還對家庭及社會造成沉重負擔。近年來，由于中醫特色療法的發展，推拿可以改善中風患者的中樞神經功能，促進偏癱肢體血液循環，降低肌張力，克服痙攣的作用曾被大量臨床研究所報道。但在循證醫學飛速發展的今天，有關推拿治療中風后偏癱肢體痙攣的系統評價目前尚處于空白，因此為評價推拿治療中風后偏癱肢體痙攣的療效，本研究收集各種類型的推拿療法治療中風后偏癱肢體痙攣的臨床隨機對照試驗，并進行Cochrane系統評價，為推拿療法治療中風偏癱肢體痙攣提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

電子檢索 Pubmed數據庫、中國循證醫學(Cochrane)中心臨床對照試驗資料庫(CCTR)、中國期刊網全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫、重慶維普(VIP)數據庫，手工檢索廣西中醫藥大學圖書館資料庫及相關論文集。中文文獻檢索詞包括“腦卒中、中風、腦出血、腦梗塞、偏癱、痙攣、推拿、手法、按摩”，英文檢索詞包括“Apoplexy，cataptosis，theoplegia， stroke， spastic hemiplegia， Chinese traditional manipulation， whirlpool， massage，exercise”。檢索語種設定為中文和英文，檢索截至時間為2014年7月15日。

1.2 納入標準

研究類型:有關推拿治療中風偏癱痙攣的臨床隨機對照試驗和半隨機對照試驗研究，無論是否采用盲法;研究對象:中風中醫診斷標準符合國家中醫藥管理局制定的《中風病診斷療效評定標準》［2］，西醫診斷標準符合世界衛生組織(WHO)［3］或1995年中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準［4］:頭顱CT/MRI診斷證實有顱腦損傷、腦梗塞或腦出血或臨床癥狀描述明確，Ashworth評定肌張力＞0級，Brunnstrom分級為Ⅱ-Ⅳ級;干預措施:任何類型的推拿療法比較康復、針灸等非推拿療法，推拿與康復對比康復療法或推拿與針刺對比針刺療法的隨機對照和半隨機對照試驗研究均被納入;結果指標:Fugl-Meyer評分，Ashworth評分，Barthel指數評分，臨床痙攣指數CSI量表，步行功能分級FAC和臨床神經功能缺損程度評分。

1.3 排除標準

試驗采用非隨機對照試驗;診斷標準不明確或無診斷標準;研究對象合并其他嚴重性器質性病變或并發癥;推拿為輔助療法;文獻中存在明顯的質量問題。

1.4 方法學質量評價標準及方法

1.4.1 評價標準 按照Cochrane系統評價員手冊4.2.2版本所推薦的質量評價標準評價納入研究的方法學質量，采用Jadad評分標準對納入文獻進行評分，0～2分為低質量文獻，3～5分為高質量文獻。

1.4.2 評價方法 由2位評價人員獨立閱讀文獻題目與摘要，剔除明顯不符合納入標準的研究，對可能符合標準的研究進行全文閱讀，以進一步確定文獻是否符合納入標準。2位評價員對所納入的研究進行交叉評價，若有意見分歧則由第3位評價員決定是否納入。

1.5 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan5.2軟件進行Meta分析。①對納入的臨床研究進行異質性檢驗，按臨床同質性對各研究進行亞組分析，然后再進行亞組內異質性檢驗。采用Cochrane Q檢驗分析統計學異質性，P＞0.1提示異質性可忽略，P＜0.1提示存在異質性。同時對異質性的定量評估采用I2表示，I2值超過25%、50%、75%時，分別提示研究間存在低、中、高異質性，I2＞50表示存在實質性異質性，異質性較大。根據異質性檢驗結果選擇不同分析模型，有統計學意義的研究結果合并分析選用隨機效應模型，無意義的研究結果合并分析選用固定效應模型;②效應量合并分析采用區間估計和假設檢驗，分類變量采用相對危險度(RR)，連續性變量采用加權均數差(WMD)，以α=0.05為檢驗標準，計算95%可信區間(cl)。假設檢驗采用u檢驗，結果用z和P值表示，P＜0.05為差異有統計學意義，檢驗結果通過森林圖顯示;③必要時發表偏倚和進行敏感分析。

2 結果

2.1 檢索結果

表1顯示，按上述檢索策略，初檢中文文獻664篇，英文文獻4篇，通過閱讀標題、摘要和全文，排除不及格文獻。截至2014年7月15日，最終納入16篇［5-20］中文文獻，共1098例患者，無符合標準的英文文獻被納入，未檢出有關推拿治療中風后痙攣性偏癱的系統評價或Mate分析。其中文獻詹蕾a［10］、詹蕾b［11］、吳振國a［15］、吳振國b［16］存在病例數、治療方法等相同因素，但考慮其評價結果的指標與時間段不同，可與其他被納入文獻作出更細致的亞組分析，從而得出更可靠結論，故仍被納入統計范疇。

2.2 納入文獻質量評價

表2顯示，①隨機方法:所有研究均提及隨機，6篇［9、11、13-16］采用隨機數字表法，2篇［6，7］按入院順序進行隨機，1篇［8］按住院后隨機，其余各篇隨機方法未進行描述;②分配隱藏:1篇［13］提及隱藏，其余均未提及;③盲法:3篇［10-13］充分描述使用盲法;④失訪/退出:2篇［13-14］對此進行描述;⑤基線情況:所有研究均交代基線資料具有可比性;⑥Jadad評分:16篇文獻中3篇為高分文獻［11-14］，其余均為低分文獻。

2.3 療效評價

2.3.1 Fugl-Meyer評分 圖1顯示，共11項研究［7-12，14-18］采用該評估方法，每項研究都具有臨床同質性。分析結果提示，推拿+康復VS康復組治療4周后上肢Fugl-Meyer評分與推拿+康復VS康復組治療4周后下肢Fugl-Meyer評分比較差異無統計學意義外，其余各亞組比較差異有統計學意義。

圖2顯示，由于以Fugl-Meyer為評分標準的研究納入數量較多，故做漏斗圖分析偏倚。結果顯示，圖形對稱性一般，因此納入研究可能存在發表偏倚。

2.3.2 Ashworth評分 圖3顯示，共14項研究［5-8，10-13，15-20］采用該方法，具有臨床同質性的只有8項研究［5，10-13，15-17］。分析結果顯示，除推拿 +康復VS康復組治療12周后上肢Ashworth評分差異無統計學意義外，其余各亞組研究均有統計學意義。

因Ashworth評分標準的研究納入數量較多，需作漏斗圖分析偏倚，結果顯示圖形對稱性一般(見圖4)，表明納入研究可能存在發表偏倚。

2.3.3 Barthel指數評分 圖 5顯示，共 8項［5-6，9，13-14，16，18-19］研究采用該評分標準，每項研究均具有臨床同質性。分析結果顯示，推拿+針灸VS針灸組治療后2、4周與推拿VS針灸4周Barthel指數評分結果無統計學意義，其余各項亞組都具有統計學意義。

表1 推拿治療中風后痙攣性偏癱研究納入文獻特征

表2 推拿治療中風后痙攣性偏癱研究的方法學質量評價

圖6顯示，由于該標準納入研究數量較多，故作漏斗圖分析偏倚，結果顯示圖形對稱性欠佳，由此表明納入研究可能存在發表偏倚。

2.3.4 臨床神經功能缺損程度評分NDS 圖7顯示，共4項［13-16］研究采用該指標評分，且均具有臨床同質性。分析結果顯示，各亞組都有統計學意義。

2.3.5 臨床痙攣指數CSI量表 圖8顯示，共2項［9，13］研究采用該評估指標，且無臨床異質性。分析結果顯示，推拿+針灸VS針劑治療2周后評分結果有統計學意義，而治療4周后則無統計學意義。

2.3.6 步行功能分級FAC 僅1項研究被納入［9］，因此不能做效應量合并分析。而該項研究結果顯示，推拿+針刺組和針刺組治療4周后FAC評分為(3.32±0.95)與(2.84±0.94)，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，推拿+針刺組療效優于針刺組。

2.3.7 不良反應 僅2項［13，20］研究對實施治療過程中是否出現不良反應情況進行描述。其中蘇敏之［13］報道，治療組出現2例皮下瘀斑，6例患者感覺肢體癱軟無力。丁子良［20］報道，治療組與觀察組均未出現不良反應。

圖1 治療組與對照組中風后痙攣性偏癱的Fugl-Meyer評分比較

圖2 2組Fugl-Meyer評分漏斗圖

圖3 治療組與對照組Ashworth評分比較

圖4 2組Ashworth評分漏斗圖

圖5 治療組與對照組Barthel指數評分比較

圖6 2組Barthel指數評分的漏斗圖

3 討論

本研究通過運用循證醫學方法，對納入的16項推拿治療中風后痙攣性偏癱的隨機對照試驗、共1098例患者進行Meta分析，結果表明其有一定的療效，在日常生活能力、肢體運動功能等方面都有所改善。但本評價納入的高質量文獻不多，故存在發表偏倚趨勢，由此影響論證的強度，評價結果仍需謹慎看待。

納入文獻的方法學質量不高是影響本研究結果的主要原因。一是大多數為小樣本隨機對照試驗，無多中心試驗。9項［6-9，11，13-16］試驗描述隨機方法，僅1項［13］實施分配隱藏，由此可能導致選擇性偏倚;二是多數研究未使用盲法，盡管中醫推拿療法有其辨證施治特點，對于施治者不可能采用盲法，但至少對資料收集及療效評定者實施盲法，應做到盡可能減少選擇與測量上的偏倚;三是僅有2篇文獻［13-14］提及失訪、退出情況，其余文獻均忽略對其描述與分析，缺乏有關病死率、不良反應的報道，同時采用單純推拿療法治療的研究較少，這可能造成夸大療效和影響真實性等不良情況，所以不能得出肯定性的結論;四是納入文獻均為已發表文獻，缺乏灰色文獻，這可能遺漏陰性研究結果，從而造成發表偏倚。上述這些因素都影響到本系統評價的結論，若要得到更可靠的證據證實其療效，必須提供更多高質量的研究。因此在今后的研究中，應符合循證醫學的要求，進行大樣本、多中心的隨機對照試驗是必須的。開展合理的設計，采用正確充分的隨機方法，在實施過程中切實做好分配隱藏，盡量采用盲法，妥善分析處理退出或失訪情況等，由此可將造成偏倚的因素減少到最低，達到充分驗證其臨床療效的研究目的，從而更好地指導推拿在臨床工作中的應用。

圖7 2組臨床神經功能缺損程度評分NDS比較

圖8 治療組與對照組CSI評分比較

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Analysis of Massage Cunative Effect for the Treatment of Spastic Hemiplegia after stroke from the Perspectives of Evidence-based Medicine

FAN Jiang-hua1，HUANG Yong1，2△，WANG Kai-long2，MA Tian1，LEI Long-ming2
(1．Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530001，China; 2．The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicin，Nanning 530023，China)

Objective:To discuss the clinical curative effect of massage on post-stroke spastic hemiplegia and provide evidence-based medical evidence for clinical practice．Methods:All of the included articles were retrieved from the PubMed，the Cochrane Library，the CNKI，Chongqing VIP and Wan Fang databases，as well as hand searched relevant journals according to the method recommended by the Cochrane Collaboration．All data were analyzed using Revman 5.2 software．Result:Sixteen studies，total of 1098 cases were enrolled．Whereas the Fugl-Meyer scores of 7 subgroups，the Ashworth and the NDS scores of 4 subgroups，the Barthel scores of 3 subgroups and the CSI scores of one subgroup were better in the treatment group than those of the control group．Conclusion:Current clinical evidence suggested that massage can improve the conditions of post-stroke spastic hemiplegia．But the quality of inclusive literature is low．Therefore，more RCTs of high methodological quality is requested to be carried out．

Massage;Stroke;Spastic hemiplegia; Evidence-based medicine

R244．1

A

1006-3250(2016)02-0242-07

2015-06-02

廣西自然科學基金資助項目(2012jjAA40223)-基于傳統中醫與現代康復理論的腦卒中偏癱常規推拿方法的優化改進及其臨床評價;廣西壯族自治區教育廳科研項目(201106LX281)-穴位按摩結合針刺與康復訓練治療慢性期腦卒中吞咽障礙的療效評價;廣西中醫學院教育教學改革與研究項目-基于中醫認知規律的康復醫學教學理論探討和實踐研究

范江華(1984-)，男，廣東肇慶人，醫學碩士，康復治療師，從事康復醫學與理療學研究。

△通訊作者:黃 永(1968-)，男，主任醫師，從事中醫傳統康復推拿手法的臨床與研究，Tel:13907810685。