甲狀腺良性腫瘤手術中應用負壓封閉引流技術的臨床研究

廣東省廣州市番禺區何賢紀念醫院（511400）林大明

甲狀腺良性腫瘤有惡化的可能，其發病率隨著生存環境、飲食及生活方式的改變逐年的上升，甲狀腺是頸部腫瘤的好發部位，由于淋巴結多匯聚于該部位，因此也是多種腫瘤的好發部位[1]。目前最有效的治療方法仍然是手術的根治術，術后的創面修復也是甲狀腺外科的一個重要課題。隨著移植技術的發展，各種部位的游離組織皮瓣開始應用于臨床，由于其具有低免疫排斥性，且伴隨著顯微外科的不斷發展，使得甲狀腺腫瘤術后的修復有了很大的發展，逐步代替了之前多年使用的蒂轉移組織皮瓣的治療方法[2]。但是由于在皮瓣的修復過程需要較高的操作技巧要求，費用昂貴，不能排除自身轉移等術后復發的可能性，因此在甲狀腺的腫瘤的術后創面修復中很難預測其預后效果[3]。近年來隨著負壓封閉引流技術的出現，根據患者個體化設計方案大大提高了創面的修復效果，可以應用于各式各樣的創面修復，且存活率高，治療效果明顯[4]。

本研究回顧性分析了我院2014年1月～2015年11月確診為甲狀腺良性腫瘤并行腫瘤根治手術治療的患者，并在手術過程中應用負壓封閉引流技術（VSD），現將治療結果報道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2014年1月～2015年11月確診為甲狀腺良性腫瘤并行腫瘤根治手術治療的患者100例。其中，男性56例，女性44例，隨機平均分為兩組，觀察組50例，對照組50例。觀察組50例，男性28例，女性22例，平均年齡36.25±10.23；對照組50例，男性29例，女性21例，平均年齡32.48±9.63。兩組患者的一般資料相比無統計學差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 臨床資料 所有納入的患者均為原發腫瘤治療后復發患者，所有納入研究的患者的甲狀腺皮膚創面在3cm×12cm之間。影像學檢查發現甲狀腺腫瘤都有侵犯到頸動脈血管。

1.3 納入標準 ①符合本病診斷標準；②年齡20～60歲；③依從性強，愿意接受本臨床研究。

1.4 排除標準 ①年齡＜20歲或＞60歲的患者；②有嚴重其他系統疾病和其他部位腫瘤的患者；③不愿意接受本臨床研究，依從性差的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 手術>方法 所有納入研究的患者均在全麻下進行手術，行侵犯皮膚及腫瘤的根治術及周圍淋巴的清掃。將腫瘤周圍切除，保留一定的安全界限，然后清除頸動脈周圍的腫瘤組織，對根部的腫瘤包繞動脈的情況進行手術分類，如果腫瘤和動脈壁之間沒有間隙，需要銳性剝離的，需要保留動脈，如果腫瘤已經侵入到了動脈壁當中，通過頸內動脈壓力的測量，大于9.324kPa的，將被侵襲的動脈一切切除，然后進行頸動脈的重建術。

1.5.2 創面的修復 觀察組：應用負壓封閉引流技術，敷料根據創面的大小進行剪裁，貼敷于創面處，然后進行縫合固定。三通管將所有的引流管合并成一個出口，接與負壓源，使用生物半透明貼進行封閉創面，覆蓋皮膚范圍宜稍微大一點，以免活動引起創面的松散。引流管所連接的負壓設定為0.886～1.063kPa，連續72小時不間斷進行負壓引流，72小時以后采用間歇性的負壓引流治療。使用負壓封閉引流技術進行治療時，無菌引流管內逆向注入蒸餾水，在負壓治療期間要及時地處理阻塞和漏氣的情況，根據術后創面恢復的情況，術后的1～2周停止負壓引流，并根據肉芽組織的生長情況給予創面的植皮治療，取患者大腿的替尓氏皮片進行創面的植皮處理。

對照組：操作過程中要保持皮瓣的深面的神經組織，皮瓣范圍在所選的靜脈旁開2cm左右的區域，吻合時皮瓣兩側的靜脈口較小要與受區吻合，在修復前進行多普勒探查，以信號最強點進行皮瓣的設計，做好橈側的切口，在手術過程中注意避開血管及神經，在手術過程中盡量保持血管蒂，皮瓣完全切完后，確定皮瓣血運的情況，同時要根據神經的走行與受區附件神經進行吻合重建感覺，對供區進行直接的縫合處理。

1.5.3 術后的放療 甲狀腺的植皮成功之后所有患者將接受常規的放療治療，放療劑量根據個體化的情況，采用40～70Gy，根據腫瘤病理分型，對需要化療的患者進行化療的治療。本研究中，有82例患者接受了放化療的治療，有18例由于個人原因、不耐受或者是經濟因素等未完成后續的放化療治療。

2 結果

2.1 治療情況 所有的納入研究對象均未發生手術中的死亡，觀察組中的患者有36例與手術后2周內停止了創面的負壓封閉引流，創面的肉芽組織的生活良好，對患者進行了負壓封閉引流修復創面，完全覆蓋頸部的重要組織和血管，沒有膿液分泌，取大腿部的替尓氏皮進行創面的植皮，另外的14例患者在停止負壓封閉引流之后肉芽組織的生長欠佳，經過2次的治療之后，停止創面的負壓引流，見到肉芽組織的生長良好以后，進行創面植皮術。手術需要時間為2～4個小時，平均為3.3個小時；治療組的出血量平均為500ml；治療組應用負壓封閉引流技術對創面的治療中，在肉芽組織生長良好的情況下，所有病例都完全覆蓋了頸動脈等重要的皮膚組織結構，均于術后的3周內順利植皮，所有50例患者的植皮區都愈合良好，對照組的手術時間平均為5～8個小時，平均為6.9個小時，對照組的出血量平均為800ml；對照組在皮瓣的修復中，有2例患者出現了移植皮瓣的壞死。

2.2 術后的隨訪 對所有患者均進行2年隨訪，觀察組的中位生存期為19個月，對照組的中位生存期為15個月。

3 討論

早在20世紀70年代，前蘇聯首次報道應用負壓引流技術進行創面的修復，直到20世紀90年代，我國的普外科才開始應用該項技術開展治療，并命名為負壓封閉引流技術。該項技術提高了創口的愈合療效，更好地促進創面的血液循環，有利于肉芽組織的生長，同時可以減輕局部組織的水腫形成，減少微血管的壓迫，同時由于封閉的治療可以防止細菌的傾入，抑制細菌的生長，負壓還有利于細胞的修復和增殖，目前該項技術已廣泛應用于臨床，取得了顯著的療效[5][6]。

本研究顯示，應用負壓封閉引流為甲狀腺的腫瘤的創面修復提供了一種新的方法，取得了很好的臨床療效，治療組手術時間平均為3.3個小時，對照組的手術時間平均為6.9個小時；治療組的出血量平均為500ml，對照組的出血量平均為800ml；治療組應用負壓封閉引流技術對創面的治療中，在肉芽組織生長良好的情況下，所有病例都完全覆蓋了頸動脈等重要的甲狀腺組織結構，均于術后的3周內順利植皮，對照組在皮瓣的修復中，有2例患者出現了移植皮瓣的壞死[10][11]。對所有患者均進行2年隨訪，觀察組的中位生存期為19個月，對照組的中位生存期為15個月，療效明顯優于對照組，雖然負壓封閉引流的治療效果明顯，但是我們在臨床操作過程中還需要注意這些問題：首先對感染的切口進行徹底的清洗，以免細菌的殘留；最好能配合抗感染的治療，在抗生素使用之前進行藥敏實驗；注意引流液的性質和特點，及時地判斷病情，引流瓶也需要每天更換，做好消毒工作；在治療過程中應該注重患者的營養，防止負氮平衡[7][8][9]。

綜上所述，負壓封閉引流技術對于甲狀腺良性腫瘤手術切除后用于手術創面的修復具有很好的臨床療效，具有操作簡單、減少感染幾率、促進創面愈合、患者耐受度高等優點，是一種在甲狀腺良性腫瘤手術術后組織缺損修復中的安全有效的方法，值得在臨床上推廣[12][13]。