適形放療同步吉西他濱聯合奧沙利鉑化療治療28例局部晚期胰腺癌的臨床觀察

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適形放療同步吉西他濱聯合奧沙利鉑化療治療28例局部晚期胰腺癌的臨床觀察

周雪峰, 潘驥群, 季祥, 何玉峰, 魯光平

(江蘇省東臺市人民醫院 腫瘤科, 江蘇 東臺, 224200)

關鍵詞:局部晚期胰腺癌；同步放化療；三維適形放療；奧沙利鉑；吉西他濱

消化系統惡性腫瘤中，胰腺癌比較多見，占多發惡性腫瘤的1%～2%，它的預后在惡性腫瘤中是最差的病種之一，其5年生存率僅為1%～4%[1]。胰腺癌的早期表現往往不明顯，大多不能早發現，因此手術切除率低，僅為10%～15%[2]。90%以上的局部晚期胰腺癌患者在明確診斷1年內死亡，中位生存時間一般6個月左右[3-4]。含吉西他濱的化療方案同步放療可以提高晚期胰腺癌的中位生存率，還能減輕疼痛，從而提高患者生活質量。本科應用適形放療同步吉西他濱聯合奧沙利鉑化療治療晚期胰腺癌，取得了滿意的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2008年1月—2013年2月28例局部晚期的胰腺癌患者，其中男17例，女11例，年齡43～72歲，中位年齡62歲。所有患者均經過病理或增強CT、MRI、ERCP、CA199等輔助檢查確診，卡氏評分≥70分；治療前骨髓的功能情況、心肺功能情況基本正常，且肝腎功能正常，不可以手術切除；病灶可以測量和評價，預計生存期超過3個月，另外近1個月沒有進行過任何化療藥物治療。按UICC分期均為Ⅲ期。有病理學患者11例，其中導管細胞癌6例，腺泡細胞癌3例，胰島細胞癌1例，未分化癌1例，另外17例患者無病理學依據。全組28例中，22例(78.6%)出現不同程度腰背部疼痛，5例(17.9%)出現梗阻性黃疸。

1.2放療方法

患者取仰臥位，雙手交叉放置，位于頭上，采用真空體膜固定位置，在模擬定位的過程中，參照移動激光標化出患者、體模及治療床的相對位置，確保三者有相對固定的關系。采用增強CT掃描需要治療的部位，掃描病灶采用5 mm層距掃描，且掃描范圍達到病灶上下5 cm區域。CT掃描結束后，將影像資料導入三維治療計劃系統，采用三維立體的方法重建。在電腦中勾畫大體腫瘤體積(GTV)，GTV范圍包含增強CT上顯示的腫瘤病灶以及病灶外周腫大淋巴結，計劃靶區(PTV)為GTV外緣再外擴1 cm，所有PTV均達到90%等劑量曲線包括。運用VENUS三維適形治療計劃系統進行運算，運算的結果通過模擬定位機驗證，確定照射野是否準確無誤，最后適形放射治療采取多葉準直器技術進行。一般腫瘤的總量為DT 60～70 Gy，每次2 Gy，每天1次，每周5次。

1.3化療辦法

① 適形放射治療的同時采取2周期的化療，方案是：吉西他濱1 000 mg/m2, 加入生理鹽水100 mL中，靜脈滴30 min. d l、d 8; 奧沙利鉑130 mg/m2, 加入葡萄糖溶液500 mL中，靜脈滴2 h以上，d 1; ② 在整個放射治療完成后，再連續化療2個周期的GemOx方案，每3周重復1次化療。

1.4療效評估

療效評價標準采用的是WHO 1981年制定的實體瘤治療的評價標準：完全緩解(CR)：腫瘤全部消失至少穩定4周以上，且無新病灶出現；部分緩解(PR)：腫瘤退縮≥50%至少穩定4周且無新病灶出現；無變化(NC)：腫瘤退縮<50%或變大<25%；病變進展(PD)：腫瘤變大≥25%或新出現病灶。以CR十PR為有效率(RR)，評判指標根據臨床癥狀、體征、CT、MRI等綜合判斷。

運用國際通用的NRS評分標準來判斷疼痛是否緩解。NRS評分：0表示沒有疼痛，10表示劇烈疼痛，1～3表示輕度疼痛，4～6表示中度疼痛，7～9表示重度疼痛。NRS評分下降說明疼痛控制較好，NRS評分為0說明疼痛緩解，NRS評分1～3分說明部分緩解。患者對疼痛的描述是NRS的主要來源，是患者對疼痛的認知和表達以及主觀感受。

2結果

全組病例28例，均完成DT 60～70 Gy放療和4個周期的GemOx方案化療，共隨訪28例，隨訪率100%。28例患者化療及放療結束后1～3個月復查增強CT或MRI，其中完全緩解(CR)1例(3.6%)，部分緩解(PR)11例(39.3%)，穩定(SD)15例(53.6%)，進展(PD)1例(3.6%)，有效率(RR)為42.9%。生存期為6個月者占85.7% (24/28)，12個月者占57.1% (16/28)，24個月者占10.7%(3/28)。中位生存12.2個月。

本組28例，阻塞性黃疸患者5例，其中3例行PDCD或膽管引流，采取放置膽管支架進行治療，治療后黃疽緩解。其中有2例未行黃疽引流，行同步放化療后黃疸消退1例(50%)。全組中胰腺癌伴發腹背部疼痛22例，經過放化療后疼痛完全緩解12例(54.5%)，疼痛部分緩解9例(40.9%)，無效者1例(4.5%)，對疼痛的緩解率達95.5%。經過治療有21例(75.0%)患者Karnofsky評分升高20分以上。

毒副反應方面，發生惡心、嘔吐15例(53.6%)，其中I、Ⅱ度12例(42.9%)，Ⅲ度3例(10.7%)。出現白細胞下降18例(64.3%)，其中I、Ⅱ度14例(50%)，Ⅲ度4例(14.3%)。血小板下降10例(35.7%)，其中Ⅲ度3例(10.7%)，Ⅳ度1例(3.6%)。

3討論

局部晚期胰腺癌患者一般很難行手術切除，采取放化療是提高生存率的主要手段。由于胰腺癌易發生轉移，單純局部放療不能有效地改善生存率。對于局部晚期胰腺癌，有多種治療方法，但是同期放化療已經成為此研究領域的熱點。

胰腺周圍的器官，如肝臟、腎臟、脊髓、胃、十二指腸等耐受放療的劑量低，普通放療的照射野大，放療反應一般較重，提高根治劑量很難。而三維適形放療是在CT下定位，采用的是等中心非共面照射技術，采取高劑量放療照射腫瘤的時候，腫瘤邊緣的劑量下降迅速，胰腺周圍的正常組織大多僅受到可耐受的低劑量照射，因此提高腫瘤患者的局部控制率及生存率是可能的，而且毒副反應較輕。另一方面，胰腺癌侵犯腹腔神經叢和胰頭神經叢很常見，往往會造成無法耐受的腰腹疼痛，因此局部放療對減輕局部疼痛具有非常重要的意義。

吉西他濱是胞嘧啶核苷類似物，治療時DNA的復制與修復受到抑制，而且人胰腺癌細胞放療采用吉西他濱作為潛在增敏劑，1996年美國FDA[5]發布標準將以吉西他濱為主的化療方案運用于胰腺癌的化療，經過治療后，客觀反應率僅為5.4%，但是臨床獲益率可高達24%。奧沙利鉑出現在順鉑、卡鉑之后，是第3代鉑類化合物，它抑制DNA的作用更強，但是消化道反應和腎臟毒性均比順鉑低，骨髓抑制作用比卡鉑低[6]。

本研究表明，三維適形放療聯合GemOx方案化療治療局部晚期胰腺癌，能較好地減輕局部疼痛和控制腫瘤，提高生活質量，提高患者的生存率，毒副反應也能夠耐受，值得推廣應用。

參考文獻

[1]Freelove R, Walling A D. Pancreatic cancer: diagnosis and management[J]. Am Fam Physician, 2006, 73(3): 485.

[2]張鼎儒, 李鴻波, 陳劍, 等. 吉西他濱聯合三維適形放療治療局部晚期胰腺癌療效觀察[J]. 現代腫瘤醫學, 2011, 12(12): 2502.

[3]湯釗猷. 現在腫瘤學[M]. 上海: 上海醫科大學出版社, 2003: 1133.

[4]劉振華. 腫瘤預后學[M]. 北京: 科學技術文獻出版社, 1995: 504.

[5]Burris HA, Moore MJ, Andersen J, et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as fist-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial[J]. J Clin Oncol, 1997, 15(6): 2403.

[6]鄭宇, 潘宏銘, 樓海舟, 等. 硫酸鎂預防奧沙利鉑神經毒性的臨床觀察[J]. 實用腫瘤雜志, 2004, 19(2): 154.

基金項目：江蘇省鹽城市醫學科技發展計劃項目(YK2012073)

收稿日期:2015-10-20

中圖分類號:R 735.9

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)01-083-02

DOI:10.7619/jcmp.201601026