神經外科手術顱內感染的臨床分析

馬福貴　劉澤飛

[摘要] 目的 探討神經外科手術顱內感染的臨床表現，并總結相關治療手段。 方法 隨機抽取該院神經外科2008年5月—2015年3月接收的64例顱內感染患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。 結果 該組64例患者經積極治療后44例患者痊愈，10例患者顯著好轉，7例患者好轉，2例患者未愈，見1例死亡；治療時間為8～23 d，平均治療時間為（11.6±2.0）d。結論 神經外科顱內感染較為常見，應及時查明病因，參照患者的實際病情采取相應的治療方案，以改善患者治療結局。

[關鍵詞] 神經外科；手術；顱內感染

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）11（b）-0030-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestations of intracranial infection in Department of Neurosurgery， and summarize the relevant treatment methods. Methods 64 patients with intracranial infection admitted in Department of Neurosurgery of our hospital from May 2008 to March 2015 were studied. The clinical data were retrospectively analyzed. Results After positive treatment， of the 64 patients， 44 patients were cured， the disease was significantly improved in 10 patients， improved in 7 patients， but 2 patients did not heal and 1 died. The treatment time was 8-23d， average treatment time was （11.6±2.0）d. Conclusion Intracranial infection is common in Department of Neurosurgery. In order to improve the treatment outcome， the cause of the disease should be identified， and the treatment regimen should be selected according to the actual conditions of the patients.

[Key words] Department of Neurosurgery； Operation； Intracranial infection

顱內感染在外科術中極為常見，大多因化膿性細菌為主要病原菌，其同樣作為神經外科患者術后較為嚴重的并發癥，發病率為0.2～27.6%[1-2]。鑒于神經外科手術中顱腦干感染較為常見，有必要對于感染情況進行分析，以為治療方案的制定提供更為科學的依據，隨機抽取該研究以該院神經外科2008年5月—2015年3月接收的64例患者作為研究對象，對其顱腦感染的臨床表現與治療情況進行了研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取該院神經外科2008年5月—2015年3月接收的64例顱內感染患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，患者均符合如下診斷方法：（1）患者有明顯的頭痛、發熱以及頸項強直等表現；（2）經測定后患者腦脊液白細胞數量>0.01*109/L，糖定量<40 mg/L，多核靶細胞數>75%，蛋白>450 mg/L；（3）有腦脊液等較為肯定的感染因素；（4）CSF細菌培養的結果為陽性[3]。該組患者中男36例，女28例；年齡19～66歲，平均（47.2±3.2）歲。臨床表現：所有患者均伴不同程度的發熱癥狀，體溫38.2～41.4℃，平均（39.5±1.0）℃；術后3～7 d內出現高熱癥狀，部分患者伴頭痛、嘔吐癥狀，顱內感染后漸漸出現意識障礙，其中6例皮下積液，5例鼻漏，3例癲癇，均有腦膜刺激征陽性表現。

1.2 方法

1.2.1 積極預防 患者于術前給予其抗生素，術前30 min給予患者1 g頭孢菌素靜滴，增加患者血液中的濃度，而后以慶大霉素溶液沖洗患者傷口；或于術前2 h采用萬古霉素靜滴，每6 h靜滴500 mg，靜滴施加>1 h，以促使其穿透血腦屏障進入到腦脊液中，若手術時間延長則于藥物半衰期6 h追加500 mg；期間嚴格執行無菌操作，做好各種培養檢測，降低感染風險。

1.2.2 病因治療（1）及時為患者行破損腦膜修補術，以降低皮下積液風險，并將壞死組織及時清除，做好細菌培養；（2）為患者將引流管及時拔除，以縮短引流時間，及時封閉腦脊液。

1.2.3 合理使用抗生素 （1）64例患者均行腦脊液細菌培養，參照結果為患者行抗生素抗敏感治療，結果為陽性時給予患者頭孢三代靜脈給藥，用藥時間一般為7 d，具體參照患者的病情做出適當調整，如頭孢他啶（海南中化聯合制藥工業股份有限公司生產，國藥準字H20058864，2.0 g/次，2次/d），其具有抗菌譜廣、易于透過血腦屏障等特點；（2）致病菌未經明確的患者可給予其去甲萬古霉素與三代頭孢治療，如頭孢哌酮（蘇州致君萬慶藥業有限公司生產，國藥準字H20058701，取2.0 g混入100 ml的0.9%生理鹽水中，2次/d或每隔8h靜滴，）等三代頭孢菌素可快速透過血腦屏障，在腦脊液中的殺菌效果較為顯著，且具有半衰期長特點，殺菌濃度可有效維持，去甲萬古霉素（浙江浙北藥業有限公司生產，國藥準字H20033985，0.8～1.6 g/ci，分2～3次靜滴。）則會對細菌細胞壁的糖肽聚合物合成起到抑制作用；（3）若患者有金黃色葡萄球菌、苯唑西林凝固酶陽性的葡萄球菌感染，可給予患者萬古霉素聯合三代頭孢菌素等較為高效的殺菌劑治療；（4）抗生素停用時機可參照患者的白細胞計數，以判定患者臨床癥狀是否消失，CFS化驗次數為3次且正常后，繼續連用7～14 d，因抗生素長期使用后會增加細菌的耐藥性，為患者行抗生素治療時應參照藥敏試驗結果；患者若為全身用藥可采用分次靜脈給藥方式，以保持腦組織、腦脊液與血液中有效的藥物濃度，更好的控制感染；抗菌藥物試用48～72 h后應參照患者的病情改變情況為患者及時更換抗菌藥物，期間適當延長抗菌藥物療程，待患者體溫恢復正常且癥狀明顯好轉7 d后停藥。

1.2.4 腰穿放出腦脊液聯合鞘內給藥 血性腦脊液經腰穿后可有效放出，進而降低顱內感染，且該方法較為高效， 鞘內給藥常用的為2萬IU的慶大霉素（西南藥業股份有限公司生產，國藥準字H50021450）、 50 mg頭孢他啶、0.1 g頭孢曲松鈉（山西天星制藥有限公司生產，國藥準字H20084293），具體為：患者于局麻下取其腰椎3～4段或4～5段椎間隙進行穿刺至蛛網膜下腔，顱內壓穩定時放出20～30 mL腦脊液，而后取30～50 mL生理鹽水置換腦脊液，然后將上述抗菌藥物用 2 mL生理鹽水稀釋后緩慢注入；鞘內給藥 1～2次/d；患者癥狀及指標恢復正常狀態后繼續鞘內注射頭孢曲松鈉，患者行腰穿時均取CSF復查腦脊液生化檢查，并行腦脊液細菌培養、藥敏試驗，抗生素經腰椎穿刺后將其直接注入蛛網膜下腔，感染性腦脊液應適當放出，以降低顱內感染的程度，期間并行腦脊液置換，以降低感染后腦脊液的細菌數量與白細胞水平，進而避免患者出現蛛網膜下腔粘連甚至是腦積水等不良事件的發生。

1.2.5 腰大池持續引流與鞘內注藥治療情況 指導患者取左則臥位或右側臥位，屈膝，取腰椎3～4段或4～5段椎間隙，消毒后行利多卡因局麻，而后硬膜外穿刺，見腦脊液流出后將直徑為1 mm的塑料管置入腰椎管蛛網膜下腔間隙約6～9 cm，待管內腦脊液的順暢流出后，引流管與脊柱應垂直固定，安裝三通裝置后連接好引流袋，參照患者的顱內壓對流速與無菌管高度做出適當的調整，期間密切觀察腦脊液的流量與顏色變化，無菌引流袋應每日更換，并將所收集的腦脊液取出后送檢；感染嚴重者，因其體溫較高，腦脊液的白細胞計數較高，因而可參照藥敏試驗結果為患者行氯化鈉稀釋至1 mL聯合50 mg去甲萬古霉素或50～100 mg的頭孢他啶治療，給藥后夾閉引流管2 h再行腰大池持續引流，均勻的引流腦脊液，加速切口的愈合，進而阻斷細菌進入顱內，且將血性腦脊液或感染的腦脊液及時排出，減少患者顱內的毒素、細菌、炎性物質的釋放，進而加速腦脊液的新陳代謝。

2 結果

2.1 該組患者治療效果情況

該組64例患者經積極治療后44例患者痊愈，10例患者顯著好轉，7例患者好轉，2例患者未愈，見1例死亡，見表1。

2.2 該組患者治療時間情況

治療時間為8～23 d，平均治療時間為（11.6±2.0）d。

3 討論

就顱內感染的防治而言，醫務人員應及時總結引起顱內感染的高危因素，并在充分對患者病情做出了解的基礎上，為患者制定相應的防治方法，其主要防治體會如下：（1）注重術者與患者的衛生，降低排菌量，可采用快速清除分泌物（嘔吐物）與擦身處理緊急手術患者，以提高術中清潔度[4-5]；（2）對于腦脊液滲漏患者，在積極給予其藥物治療或腰穿或引流治療時，可指導患者取頭低腳高位，常壓引流，并將引流袋置于患者手術切口平面的下方，避免出現回流造成患者顱內逆行感染事件[6-7]；（3）針對腦室外引流的患者，要設定好引流瓶的高度，避免腦脊液出現回流而引起感染；引流管與引流瓶均為一次性使用；引流不通暢時，不采用上下插入的方式進行操作，而是采用左右輕旋的方式進行，以避免出現逆行感染；當出現組織碎塊阻塞引流管時，應采用擠壓引流的方式處理，防止沖洗腦室端而使顱內感染；（4）后顱凹手術患者由于其解剖位置特殊，加之手術時間長，腦脊液漏風險極大，致使其感染率高，為此可給予患者必要的抗生素抗感染治療，或可通過腰大池持續引流以防止顱內出現感染[8]；（5）置管患者尤其是緊急情況下消毒不徹底時，可在48 h內及時更換導管；導管固定時可采用薄膜敷料，若為高度污染區則加大更換頻率；藥物使用中避開對靜脈刺激較大的藥物，以免出現靜脈炎性感染；導管或可采用膠帶降低固定于患者腹部，以避免帶有氣囊的導尿管出現滑脫時誤入患者尿道，而將感染菌帶入尿道，出現尿道感染事件[9]。

該研究結果與禤大文所報道[10]的研究結果趨于一致，文獻中43例顱內感染患者經預防、病因治療、抗生素治療以及腰穿等治療后，所有患者感染癥狀均得到有效控制，其認為神經外科手術顱腦感染患者經上述系列治療后的效果較為顯著。綜上所述，神經外科顱內感染較為常見，應及時查明病因，參照患者的實際病情采取相應的治療方案，以改善患者治療結局，降低死亡率。

[參考文獻]

[1] 任連寶.神經外科手術顱內感染的臨床觀察[J].當代醫學，2013，19（10）：102-103.

[2] 覃家敏.神經外科開顱手術顱內感染危險因素分析[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16（18）：59-60.

[3] 劉正清，孔令柱，馬世龍，等.140例神經外科手術后顱內感染危險因素分析[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16（17）：13-15.

[4] 葉云.神經外科手術顱內感染的臨床分析[J].北方藥學，2013，10（11）：99.

[5] 盧加河，楊嬌，王志軍，等.神經外科術后患者顱內感染的危險因素分析[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18（9）：71-73.

[6] 陳云端.神經外科手術顱內感染40例臨床分析[J].貴州醫藥，2013，37（11）：1014-1015.

[7] 趙新亮，申長虹，甄自剛.神經外科術后顱內感染的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志，2006，16（3）：277-280.

[8] 于凱.神經外科手術顱內感染的臨床分析[J].中國醫藥指南，2010，8（29）：274-275.

[9] 楊慧寧，楊海寧，楊秩，等.神經外科手術患者顱內感染連續高發的因素研究[J].中國消毒學雜志，2015，32（3）：286-288.

[10] 禤大文.神經外科手術顱內感染的臨床觀察與分析[J].醫學信息，2011，24（3上旬刊）：1558-1559.

（收稿日期：2015-08-13）