1例胰島素泵導管針頭過短致產后高血糖病人回顧分析

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1例胰島素泵導管針頭過短致產后高血糖病人回顧分析

趙秀君，穆攀，秦玲，王竹寧，高敬文，周紅

關鍵詞：胰島素泵；糖尿病；高血糖

胰島素泵持續皮下注射(CSII)能模擬人體生理胰島素分泌的模式，快速精準地控制和穩定血糖，降低低血糖發生率，安全、可靠、無危險[1，2]，并且明顯降低糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病圍產期母嬰并發癥的發生，減少多次胰島素皮下注射給病人帶來的痛苦和不便，增加病人胰島素治療的依從性[3]。胰島素泵作為糖尿病治療的科學手段，已在臨床中得到廣泛應用。趙素君等[4]于2012年對胰島素泵輸注中斷引起血糖波動的原因進行了系統分析并提出干預措施。但由于病人產后腹部皮膚較產前松弛，致使胰島素泵導管針頭過短引起意外高血糖及糖尿病酮癥者尚未見報道。本研究通過對1例胰島素泵導管針頭過短致產后高血糖病人的臨床資料回顧及相關文獻復習，總結胰島素泵輸注過程中引起意外高血糖的原因及處理措施，為臨床實踐提供更多的參考依據。

1病例介紹

病人，女，23歲，因1型糖尿病、孕足月第1胎、無腹痛、未見紅及破水，于2014年6月11日入住產科。病人于2000年突然出現多飲、多尿、多食，無明顯訊作消瘦，于當地醫院檢查：空腹血糖(FBG)18．0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PBG)20．0 mmoL/L，尿酮體陽性，診斷為“1型糖尿病”，給予胰島素皮下注射控制血糖。監測血糖：FBG為5．0 mmol/L～8．0 mmol/L，2 h PBG為5．0 mmol/L～12．0 mmol/L。月經史：16歲初潮，(4 d～5 d)/30 d；末次月經為2013年9月22日。因1型糖尿病孕20周改為丹納胰島素泵IIS(智能型)及相應的輸注管路及儲藥器，導管針頭長度4．5 mm，胰島素為諾和諾德制藥公司生產的門冬胰島素注射液，設定門冬胰島素24 h基礎量13．3 U，三餐前總量39.0 U，日總量52．3 U。監測血糖：FBG為6 mmol/L～7 mmol/L，2 h PBG為11 mmol/L～15 mmol/L。入院查體：血壓119/80 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，身高156 cm，腹圍94 cm，糖化血紅蛋白6．5%。2014年6月12日經子宮下段剖宮產新生兒后，于2014年6月13日轉入內分泌科繼續治療，病人出現血糖波動(見表1)，期間多次更換注射部位、輸注管路及導管針頭，調整門冬胰島素24 h基礎量為27．2 U，三餐前總量28.0 U，日總量55．2 U，血糖最高可達23．6 mmol/L，血酮1．8 mmol/L(正常值<0．6 mmol/L)，多次降糖消酮治療。為防止胰島素輸注中斷，多次更換輸注管道和注射部位無效，后向丹納泵售后咨詢，于2014年6月20日更換長度為6．5 mm針頭，當天血糖明顯下降，調整門冬胰島素24 h基礎量為16．2 U，三餐前總量12．0 U，日總量28．2 U。監測血糖：FBG為5．0 mmol/L～8．0 mmol/L，2 h PBG為5．0 mmol/L～9．0 mmol/L，病人病情好轉，于2014年6月24日出院。

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2討論

對于妊娠中晚期胰島素抵抗、血糖較高、胰島素用量較大的糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病病人，使用胰島素泵可有效降低病人血糖，使胰島β細胞功能得到修復，進而降低流產、早產、胎兒畸形、巨大兒、胎兒窘迫等，增加母嬰安全系數[5]。馬瑜瑾等[6]報道，用胰島素泵控制血糖，胎兒并發癥(巨大兒、新生兒低血糖癥等)發生率明顯低于每日多次胰島素皮下注射組，再次說明胰島素泵持續皮下注射胰島素是治療糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病的最佳手段。對于胰島素泵的使用有具體的操作規范，首先醫務人員向病人詳細介紹胰島素泵的基本操作過程及工作原理，講解胰島素的生理作用，讓他們了解胰島素泵治療的優點，消除病人的恐懼和顧慮[7]。置泵前囑病人清潔皮膚，更衣；將胰島素置于常溫下30 min，防止胰島素受熱產生氣泡而阻塞儲液管及輸注裝置；確保胰島素泵性能完好，電池電量充足，輸注套管通暢，以保證藥液準確輸入病人體內；設置胰島素泵各時段基礎量、餐前大劑量等各項參數；囑病人取平臥位，注射部位選擇在上臂三角肌下緣外側或腹部，在無菌操作下排凈空氣后將針芯及外套管快速垂直注入皮下，用無菌透明敷貼固定后拔出針芯。告知病人日常護理、局部皮膚的觀察、胰島素泵報警提示及處理措施，確保使用胰島素泵的安全[8]。胰島素泵治療期間，要密切觀察注射部位皮膚有無紅、腫、熱、痛等炎癥反應，間隔7 d～10 d更換注射部位和輸注管路及透明貼膜，兩次注射部位要間隔2 cm～3 cm[9]。但在胰島素泵使用過程中由于胰島素泵輸注中斷引起血糖波動屢有報道[10，11]，主要原因包括：①針頭埋置部位因瘢痕、感染、硬結，致使胰島素吸收障礙；②胰島素結晶堵塞導管或胰島素失效；③輸注系統暫停后忘記開啟，電力不足或電池失效；④輸注針頭折疊或滑脫；⑤更換輸注管路時未排氣，導致無胰島素輸注，輸注管裂縫或連接松動，導致胰島素溢漏；⑥儲藥器內胰島素已用完，氣泡阻塞儲藥器出口；⑦忘記餐前追加劑量。其中輸注針頭故障是引起輸注中斷最常見的原因。處理措施包括：①埋置部位選擇中上腹部，避免選擇皮膚瘢痕、皺折處及衣物經常摩擦的部位，避免針頭滑脫[12]；②胰島素泵使用前調節泵報警音量，至病人聽見為止；③轉動輸注針頭內導引鋼針后使用助針器埋置輸注針頭；④腹型肥胖病人注射餐前大劑量時選擇平臥位，防止輸注導管與針頭交接處因改變角度導致針頭部分滑出并折疊；⑤更換輸注裝置時間易選擇白天注射餐前大劑量胰島素前，防止出現輸注導管因胰島素結晶而阻塞[4]；⑥使用專用布袋放置胰島素泵；⑦暫時停用胰島素泵1 h后常規監測血糖并查看泵工作情況。李玉萍等[11]提出，胰島素只有完全進入皮下組織，并保證局部組織良好的血液供應，才能確保胰島素吸收率和吸收的穩定性，從而達到胰島素強化治療的效果。病人腹部皮下組織的厚度因性別、年齡存在個體差異，胰島素泵的置入位置須選擇皮下組織厚度適宜、血供良好且穩定的部位，故女性選擇在下腹部，男性選擇在上腹部，以保持胰島素吸收的穩定性。由于妊娠月份增大，病人腹部逐漸隆起，腹部皮下脂肪組織減少，在妊娠26周以后泵的注射部位應選在臀部、大腿、前臂為好[13]，但為了方便病人操作及觀察針頭部位的皮膚，根據病人需求，當時選擇了腹部注射位置，因為妊娠后腹部皮膚緊致變薄，選擇的導管針頭長度為4．5 mm，產前血糖平穩。病人產后血糖意外升高，引起糖尿病酮癥，通過增加胰島素用量、更換胰島素泵輸注管道和注射部位，血糖仍無下降，分析其原因，可能是由于病人產后腹部皮膚松弛，厚度增加，長度4．5 mm的導管針頭過短，不能將胰島素注入血運良好的皮下組織，可能注入了皮內組織而不能有效地降低血糖。可見，妊娠期胰島素泵注射部位的選擇應首選臀部、大腿和前臂，如選擇腹部，應考慮不同時期所用導管針頭長度，確保胰島素泵強化治療的效果。

總之，應用胰島素泵控制血糖具有安全有效、精準靈活和個體化的特點。因此，根據病人具體情況，選擇合適的注射部位及導管針頭長度，才能將糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病病人生產前后的血糖控制在良好的目標范圍內，降低低血糖及酮癥酸中毒的發生率，降低圍產期母嬰并發癥，增加母嬰安全系數。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期：2015-03-13；修回日期：2015-10-29)

中圖分類號：R473．58

文獻標識碼：C

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2016．03．044

文章編號：1009-6493(2016)01C-0373-03

作者簡介趙秀君，主管護師，本科，單位：050000，河北醫科大學第二醫院；穆攀、秦玲、王竹寧、高敬文、周紅(通訊作者)單位：050000，河北醫科大學第二醫院。

基金項目河北省衛生和計劃生育委員會醫學科學研究重點課題，編號：20150251。