2015年美國甲狀腺學會《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》解讀：超聲部分

張 波，徐景竹， 吳 瓊

1.中國醫學科學院北京協和醫院超聲醫學科，北京 100730；2.中國醫學科學院北京協和醫院基本外科，北京 100730

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2015年美國甲狀腺學會《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》解讀：超聲部分

張 波1，徐景竹2， 吳 瓊1

1.中國醫學科學院北京協和醫院超聲醫學科，北京 100730；2.中國醫學科學院北京協和醫院基本外科，北京 100730

［摘要］2015年美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》（簡稱《2015版指南》）的超聲部分內容非常詳盡，包括甲狀腺超聲檢查的適應證和評估內容、結節的惡性風險評估、選擇診斷治療方案的超聲依據、超聲在良性結節隨訪中的作用以及超聲在監測療效、評估復發轉移癌中的作用。與2009年的版本相比，文獻證據明顯增多，尤其在結節評估方面有了重大進展。其中最為顯著的是綜合分析了多項甲狀腺超聲特征，提出了惡性風險分層的概念，并且對有關概念的定義進行了詳盡的闡述，為細針抽吸活檢（fine needle aspiration，FNA）指征的把握提供了最新的指南依據?？傊?，《2015版指南》更加明確了超聲在甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌的全程診治管理中的作用，充分理解指南，并加以合理運用，有利于規范甲狀腺超聲檢查的流程和提高診斷水平。

［關鍵詞］分化型甲狀腺癌；美國甲狀腺學會；指南；超聲

張 波，中國醫學科學院北京協和醫學院博士，北京協和醫院超聲科副主任醫師、副教授。2014年在哈佛大學醫學院麻省總醫院做訪問學者。主持并參與多項國家級、省部級及院校級課題共16項，近年來發表中、英文論著共40余篇。擔任中國臨床腫瘤學會（CSCO）甲狀腺專業委員會、中國醫師協會超聲醫師分會腹部超聲專業委員會、中國醫學促進會甲狀腺疾病分會和中國研究型醫院學會甲狀腺疾病專業委員會委員。從事臨床超聲診斷工作19年，專業領域涉及腹部、婦產科、淺表器官及外周血管等多數器官系統病變的彩色多普勒超聲診斷，尤其擅長小器官的超聲診斷、超聲造影及彈性成像，特別是在甲狀腺疾病的超聲診斷方面有較深造詣。

The interpretation of 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Diferentiated Thyroid Cancer:Ultrasound part

ZHANG Bo1, XU Jingzhu2,WU Qiong1
（1.Department of Ultrasound, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China; 2.Department of General Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China）

Correspondence to:ZHANG Bo E-mail:zora19702006@163.com

［Abstract］The ultrasound part of “2015 American Thyroid Association Management Guidelines for AdultPatients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer” is comprehensive and informative.The content includes the indications for thyroid ultrasound and aspects needed to be evaluated, malignancy risk prediction based on sonographic pattern, decision-making based on ultrasound appearances, follow-up of benign thyroid nodules and surveillance of persistent and recurrent thyroid cancer with ultrasound.Compared with 2009 version of American Thyroid Association（ATA）guidelines, there is a great deal of development.The most important revision was that it analyzed ultrasound pattern of risk strati fi cation of malignancy in thyroid nodules and gave a detailed description of relevant concepts and definitions.Altogether, the new guidelines provided an algorithm for evaluation and management of patients with thyroid nodules based on sonographic pattern and fi ne needle aspiration（FNA）cytology.Comprehensive review of the guidelines and appropriate adjustment in practices will make ultrasound examination more reasonable and may enhance the level of medical practices basically..

［Key words］Diferentiated thyroid carcinoma; American Thyroid Association; Guidelines; Ultrasound

2015年美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》［1］（下稱《2015版指南》）同2009年《成人版甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》［2］（下稱《2009版指南》）一樣，開宗明義地明確了超聲檢查在甲狀腺結節評估中的重要性。對于已知或懷疑有甲狀腺結節，結節性甲狀腺腫，以及其他影像學檢查偶然發現的甲狀腺結節（如CT、MRI以及18F-FDG PET/CT）都應進行甲狀腺及頸部淋巴結的超聲檢查。對于家族性分化型甲狀腺癌（diferentiated thyroid carcinoma，DTC）患者，指南不推薦亦不反對對其親屬進行篩查，因為沒有證據表明超聲篩查可以降低甲狀腺癌的發病率和死亡率。

超聲評估的內容包括：腺體大小、回聲是否均勻，結節的大小、位置、超聲特征，頸部中央區和側方是否存在可疑淋巴結。對于促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）增高，核素掃查發現甲狀腺結節的患者，超聲應評估相應的高功能區域及其他正常功能區域，以發現需行FNA的特殊結節。

超聲報告的內容應包括：結節的大?。?個徑線）、位置（如右葉上極）、內部結構（實性、囊性比例或海綿狀）、回聲、邊緣、鈣化類型、形態（是否縱橫比大于1）以及血流情況。根據結節的特殊超聲特征，推斷結節的惡性風險；結合結節大小，幫助臨床醫師做出是否行細針抽吸活檢（fi ne needle aspiration，FNA）的決策。

1 診斷甲狀腺癌特異性高的超聲特征

《2015版指南》明確指出了高度懷疑惡性結節特異性（中位數＞90%）最高的3個特征，即微鈣化、邊緣不規則及縱橫比＞1?！?009版指南》的可疑征象包括：微鈣化、低回聲、血流信號增多、邊緣浸潤及縱橫比＞1。兩指南比較，《2015版指南》降低了低回聲特征的權重，刪減了血流信號豐富這個超聲特征，并且提供了詳盡的文獻依據。

《2015版指南》指出，低回聲這個特征診斷甲狀腺癌的特異性不高［3］，主要是由于超過55%的良性結節為低回聲，而且1 cm以下的良性結節亦多為低回聲。另外，《2015版指南》亦不認為血流是甲狀腺癌的獨立預測指標；在一項包括98%的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）研究中，采用多變量的Logistic回歸分析未發現結節內血流信號豐富是甲狀腺癌的獨立預測指標［4］。而另外的兩項研究和Meta分析由于樣本中包括了較高比例的濾泡性甲狀腺癌（follicular thyroid carcinoma，FTC），研究結果表明結節內血流信號增多與惡性相關［5-7］。FTC與PTC的超聲表現不同，導致不同研究的血流信號診斷惡性結節的價值不同，如結節內大鈣化與微鈣化同時存在，惡性風險與微鈣化單獨存在相關。大鈣化單獨存在時不一定是惡性標志［6, 8-9］，《2015版指南》強調如果一個結節伴有不完整的環狀鈣化，并且鈣化的外部能夠看到軟組織的邊緣，那么這個結節高度懷疑為惡性，并且病理診斷可能會發現不完整鈣化的區域有腫瘤的侵犯［10-11］。

另外，《2015版指南》亦明確指出邊緣不規則與邊界不清不同。邊緣不規則是指結節與腺體實質分界清晰，邊緣為不規則的小分葉狀、浸潤性或毛刺樣；邊界不清為結節與腺體實質之間的界面很難界定。因此，超聲醫師在描述結節時應注意區分這2個概念。

2 超聲惡性風險分層

由于DTC的不同病理類型的超聲表現存在差別，部分結節存在囊性變等多種因素導致解讀超聲圖像的挑戰性增加?！?015版指南》根據一系列超聲特征的研究結果，提出了超聲惡性風險分層的概念。超聲惡性風險分層包括高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性、極低度可疑惡性和良性結節。

2.1 高度可疑惡性（惡性風險70%～90%）

⑴ 實性低回聲或囊實性結節中的實性成分為低回聲的結節。

⑵ 同時具有以下一項或多項超聲特征：① 邊緣不規則（浸潤性、小分葉或毛刺）；② 微鈣化；③ 縱橫比大于1；④ 邊緣鈣化中斷，低回聲突出鈣化外；⑤ 甲狀腺被膜受侵。

高度可疑惡性的結節最大可能是乳頭狀癌。當結節大于1 cm時應進行診斷性FNA，排除或證實為惡性；結節小于1 cm時，應密切隨訪，超聲評估結節和頸部淋巴結，不主張行積極的FNA。但是還應結合患者年齡和個人意愿進行綜合評估，因為40歲以下較60歲以上的患者發生腫瘤生長和出現新的可疑淋巴結更為常見（腫瘤增大發生率5.9% vs 2.2%；出現新的可疑淋巴結的發生率5.3% vs 0.4%）。

2.2 中度可疑惡性（惡性風險10%～20%）

① 實性低回聲結節；② 邊緣光滑、規則；③ 無微鈣化；④ 無縱橫比大于1；⑤ 無被膜外侵犯。中度可疑惡性診斷PTC的靈敏度為60%～80%，特異性低于高度可疑惡性。結節大于1 cm應進行診斷性FNA，排除或證實為惡性。

2.3 低度可疑惡性（惡性風險5%～10%）

① 等回聲或高回聲實性結節；② 囊實性結節的實性部分偏心，無微鈣化、邊緣規則、縱橫比小于等于1及無腺體外侵犯。低度可疑惡性結節大于1.5 cm可行FNA，15%～20%的甲狀腺癌為等回聲或高回聲，且大部分為濾泡癌和濾泡型乳頭狀癌（follicular variant of papillary thyroid carcinoma，FVPTC），囊實性結節所占的比例小于20%。

2.4 極低度可疑惡性（惡性風險小于3%）

①“海綿”樣的結節；② 囊實性結節的實性部分不偏心，無微鈣化、邊緣規則、縱橫比小于等于1及無腺體外侵犯。此類結節大于2.0 cm可行FNA。

2.5 良性結節（惡性風險小于1%）

良性結節主要為囊性結節，不需要行FNA。當結節較大或者有癥狀時可做穿刺抽吸治療，做穿刺時應當做細胞學檢查。

3 超聲新技術：彈性成像

《2015版指南》與《2009版指南》相同，繼續對超聲彈性成像表現出強烈的興趣。彈性成像主要用于測量組織的硬度，盡管最初對92例非隨機患者的研究表明彈性成像的陽性預測值和陰性預測值均達到100%［12］，但是最近的一些大型研究卻得出了相反的結果：Moon等［9］的回顧性研究包括703個甲狀腺結節，發現彈性成像的診斷效率低于常規超聲；Azizi等［13］最近發表的研究包括706例患者的912個結節，前瞻性的研究結果表明彈性成像的陽性預測值僅為36%，陰性預測值為97%。彈性成像的結果多變和操作者依賴性降低了其使用價值，目前并不能如同常規超聲一樣廣泛地應用于臨床，《2015版指南》不做常規推薦。

4 基于超聲的FNA指征

《2015版指南》推薦在超聲引導下行FNA，特別對于囊性成分大于25%至50%或觸診不清楚或位置靠近后方被膜的結節；對于超聲證實大部分為實性成分且觸診明確的結節，可以行超聲引導下或非超聲引導下的FNA。與《2009版指南》不同的是，FNA結節最大徑的最小徑線由0.5 cm提高至1 cm。具體如下：

⑴ 最大徑大于1 cm的超聲高度懷疑惡性的結節——強烈推薦（中等質量證據）。

⑵ 最大徑大于1 cm的超聲中度懷疑惡性的結節——強烈推薦（低等質量證據）。

⑶ 最大徑大于1.5 cm的超聲低度懷疑惡性的結節——弱推薦（低等質量證據）。

⑷ 最大徑大于2 cm的超聲極低度懷疑惡性的結節（例如“海綿”征）——弱推薦（中等質量證據）。不做FNA僅行超聲觀察亦是合理的選擇。

⑸ 不符合上述標準的結節和單純的囊性結節不做FNA——強烈推薦（中等質量證據）。1 cm以下的超聲可疑結節，無甲狀腺外侵犯或超聲可疑淋巴結可行密切的超聲隨訪。

⑹ 超聲發現可疑淋巴結時，建議對其進行穿刺并將沖洗液做甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）測定（同樣適用于小于1 cm的結節）。

⑺ 當患者臨床表現高度懷疑為甲狀腺癌，如伴有吞咽時結節固定不動、疼痛、咳嗽、聲音改變、結節生長、出現頸部可疑淋巴結，或有兒童時期放射線接觸史或甲狀腺癌家族史時，可適當減小決定穿刺結節的界值大小。

⑻ 結節如果得不到診斷，重復FNA——強烈推薦（中等質量證據）。

⑼ 結節重復FNA仍得不到診斷，但沒有高危的超聲特征則繼續密切觀察或外科切除——弱推薦（低質量證據）。

⑽ FNA沒有得到診斷的結節但超聲高度懷疑惡性、隨訪期間結節長大（2個切面的徑線增大超過20%）或者有甲狀腺癌的臨床危險因素者進行手術切除——弱推薦（低質量證據）。

⑾ 對于2次FNA之間的時間間隔尚有爭議，有推薦說至少間隔3個月以防出現假陽性，但也有研究提出質疑，認為3個月的等待時間和第2次FNA結果的準確性沒有關系。如果有臨床或者超聲特征懷疑惡性，較短時間等待是比較合適的。在得不到穿刺診斷結果的結節中，大部分是良性結節，超聲應繼續評估那些經過重復FNA但仍未得到病理結果的結節。

5 多結節惡性風險的評估

⑴ 患者為多發結節，且最大徑大于1 cm時，評估方法同單發結節。如果每個結節的惡性風險不同，則多個結節需要行FNA。

⑵ 當多個結節最大徑大于1 cm時，具有高風險的結節應該優先穿刺。FNA應該根據結節的惡性風險級別和結節的大小進行。

⑶ 如果沒有結節為高或中等可疑超聲表現，多個結節均為相似的極低或低度惡性風險，只穿刺最大結節（大于2 cm）或持續超聲監測而不行FNA。

⑷ TSH低值或正常時，則提示多個結節中的某些結節為自主功能性。這些患者應根據核素掃描（最好是123I）的結果與超聲圖像相比較，判斷大于1 cm的結節哪個為高功能性。FNA僅對功能正?；驘o功能的結節進行穿刺，尤其對那些具有惡性超聲特征的結節應優先進行穿刺。

多發結節與單發結節具有相同的惡性風險［6, 14］。盡管有研究［15］認為，單發結節的惡性風險要略高于多發結節，但是，如果FNA只選擇了大的或主要的結節，則可能遺漏惡性病變［6］。因此，《2015版指南》推薦宜對各個結節的超聲特征分別評估，根據每個結節的超聲特征及各自的大小界值來決定是否進行FNA。

6 對細胞學良性的結節的隨訪

對細胞學證實是良性的結節宜根據惡性風險分層進行超聲隨訪。

⑴ 超聲高度懷疑惡性的結節應在12個月之內進行重復超聲和超聲引導下的FNA（強烈推薦，中等質量證據）；

⑵ 超聲低、中度懷疑惡性的結節應在12～24個月內重復超聲。如果超聲證實其生長（至少2個切面增長20%并且最少增長2 mm或體積增大50%）或新出現可疑的超聲征象，可以重復FNA或繼續重復超聲（弱推薦，低質量證據）。

⑶ 對于超聲極低度懷疑惡性的結節（如“海綿”征結節），是否以持續的超聲監測和結節生長作為重復FNA的指標，目前文獻證據非常有限。如果要再次行超聲檢查，應推遲至24個月之后（非弱推薦，非充分低質量證據）。

⑷ 如果1個結節做過2次FNA，2次都提示良性，則沒有必要再對這個結節進行超聲監測（強烈推薦，中等質量證據）。

7 頸部轉移性淋巴結的超聲特征

《2015版指南》中給出的可疑淋巴結特征同《2009版指南》，是《歐洲甲狀腺協會指南》［16］中總結很多研究得出的綜合數據，包括微鈣化、囊性改變、強回聲、淋巴結變圓及周邊血流（表1）。需要指出的是，任何一個單獨的特征診斷靈敏度都不足診斷所有的轉移性淋巴結。淋巴結皮髓質分界消失這一特征的靈敏度高，但特異度較低；而微鈣化這一特征的特異度最高；周邊血流這一特征的靈敏度和特異度都較高，具有重要意義。

表 1　頸部可疑轉移性淋巴結的超聲特征［16］Tab.1 Ultrasound features of lymph nodes predictive of malignant involvement

由于可疑淋巴結的分區位置對于手術決策起重要作用，超聲還應描述可疑淋巴結的位置。轉移性淋巴結多位于Ⅲ區、Ⅳ區和Ⅵ區，Ⅱ區、Ⅰ區和Ⅴ區較少［17］。對短徑大于8 mm的可疑淋巴結進行超聲引導下FNA，并進行細胞學檢查或測定沖洗液的Tg水平。Tg濃度≥1 ng/mL為可疑轉移，Tg水平愈高則淋巴結為轉移性的可能性愈大［18］，而且這個數值不受甲狀腺蛋白抗體（thyrogloblin antibody，TgAb）的影響［19］。尤其對于大部分囊性變的淋巴結細胞學評估困難，以及細胞學結果與超聲結果相反時，沖洗液Tg水平測試會很有幫助［20］。

8 甲狀腺術后超聲評估

甲狀腺術后超聲評估是DTC患者長期隨訪管理的一部分重要內容，主要是監測復發或持續存在的癌灶。頸部超聲評估內容包括頸部淋巴結和甲狀腺床；應使用高頻探頭（≥10 MHz）在檢查DTC患者頸部轉移性淋巴結中有較高的靈敏度［21-23］。超聲不易區別甲狀腺床良性病變和復發病灶。另外，超聲圖像的正確解釋需正確結合臨床表現和化驗指標。

⑴ 對于術后的患者應每6～12個月行1次頸部超聲檢查來評估甲狀腺床及頸部淋巴結，依據患者復發風險分層及血清Tg水平來定期隨訪（強烈推薦，中等質量證據）。

⑵ 如果出現陽性結果應該改變管理方法，頸部超聲對于最小徑大于8 mm的淋巴結應行FNA-Tg檢查（強烈推薦，低等質量證據）。

⑶ 對于小于8 mm的淋巴結在沒有增長或威脅到周圍重要結構時可以不給予FNA或其他的干預（弱推薦，低等質量證據）。

⑷ 對于低風險并行清甲的患者頸部超聲陰性，Tg水平較低（抑制性Tg小于0.2 ng/mL，刺激性Tg小于1 ng/mL），可以行基本臨床檢查及抑制性Tg的檢查。

⑸ 這些研究主要是評估了PTC，而對于低風險的FTC患者效果不肯定。對于僅發現1個異常病灶而無其他異常時，血清Tg水平也很低，此種情況隨訪時，可以僅行頸部超聲檢查。

⑹ 在低、中?；颊咧?，淋巴結的復發率很低，＜2%，且Tg檢測不到。隨Tg出現或升高，復發轉移率也升高。事實上，在LT4治療過程中，1 g新生的甲狀腺組織可以使抑制性Tg升高1 ng/mL左右，而刺激性Tg升高2～10 ng/mL。

⑺ 頸部超聲可以發現2～3 mm的異常淋巴結（血清Tg常測不到或水平很低），但是《2015版指南》認為對于小于8 mm的淋巴結早期發現并沒有意義。

⑻ 存在轉移性淋巴結時，FNA-Tg沖洗液的Tg濃度往往升高（大于10 ng/mL），該情況下高度懷疑存在復發轉移病灶［18, 24］。

⑼ 對于沖洗液水平在1～10 ng/mL時中度懷疑惡性，應結合血清Tg水平給予判斷。

總之，超聲在成人甲狀腺結節和DTC診治的全過程中發揮重要的不可或缺的作用，包括治療前結節的惡性風險評估、推薦FNA、頸部淋巴結的轉移風險評估、治療后監測原發病灶的殘留和復發轉移，以及良性結節的隨訪、監測。理解《2015版指南》的超聲部分診療原則，并加以合理運用，對于我們規范化治療和提高診治水平都將發揮重要作用。

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收稿日期：（2015-11-20）

基金項目：國家自然科學基金（81541131）；國家國際科技合作專項項目（2015DFA30440）。通信作者：張 波 E-mail:zora19702006@163.com

中圖分類號：R736.1

文獻標志碼：A

文章編號：1007-3639（2016）01-0019-06

DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2016.01.003