青島地區1 306例甲狀腺癌的臨床病理特征分析

郭振清，趙 騰，孫謨健，楊 濤，李 嬌，林巖松，梁 軍

1.青島大學附屬醫院病案室，山東 青島 266003；2.中國醫學科學院北京協和醫院核醫學科，北京 100730；3.中國醫學科學院北京協和醫院病案室，北京 100730；4.北京大學國際醫院腫瘤科，北京 102206

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青島地區1 306例甲狀腺癌的臨床病理特征分析

郭振清1，趙 騰2，孫謨健1，楊 濤3，李 嬌2，林巖松2，梁 軍4

1.青島大學附屬醫院病案室，山東 青島 266003；2.中國醫學科學院北京協和醫院核醫學科，北京 100730；3.中國醫學科學院北京協和醫院病案室，北京 100730；4.北京大學國際醫院腫瘤科，北京 102206

［摘要］背景與目的：甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）發病率在全球范圍不斷攀升，但存在地區差異。該研究旨在探討青島這一典型東部沿海城市的TC發病情況和臨床病理特點,以及該地區近年來甲狀腺手術疾病譜的變化。方法：回顧性分析青島大學附屬醫院2014年行甲狀腺切除術的2 251例甲狀腺結節患者，對其中1 306 例TC患者的臨床病理特征進一步統計分析，并與該院前期數據及美國Surveillance Epidemiology End Results（-SEER）數據庫比較。結果：隨著該院甲狀腺手術例數的逐年上升，其中TC的比例亦由2010年的34.8%上升至2014年的59.0%。TC高發于20～54歲年齡段，較SEER數據庫前移（U＝2 289，P＝0.000），男女比例為1∶2.80，其中超重和肥胖者占50.2%。78.2%的TC患者初診時無明顯臨床癥狀或體征，16.6%已有可看到或摸到的甲狀腺結節，僅有5.2%因聲音嘶啞或其他壓迫癥狀就診。2014年微小癌占該院TC的61.7%，較2010年（37.7%）明顯增多。該院TC伴有頸部淋巴結轉移者比例明顯高于SEER數據庫（49.5% vs 26%，χ2＝11.806，P＝0.001），且微小癌伴有頸部淋巴結轉移率亦高達31.3%。TC各病理類型所占比例分別為：乳頭狀癌97.5%、濾泡癌1.1%、髓樣癌1.0%、未分化癌0.5%，乳頭狀癌比例略高于SEER數據庫（U＝4 654.5，P＝0.055）。結論：青島地區甲狀腺手術逐年增多，TC術前診斷準確率逐年提高。該地區TC發病呈相對年輕化、超重化及高淋巴結轉移趨勢。微小癌比率增高提示該地區篩查及體檢等預防意識的普及，微小癌中較高的淋巴結轉移率提示該地區微小癌的侵襲性不容忽視。

［關鍵詞］甲狀腺癌；外科治療；甲狀腺結節；臨床病理特征

梁軍，主任醫師、教授、博士生導師，北京大學國際醫院腫瘤內科主任，北京大學腫瘤醫院大內科副主任?，F任中國臨床腫瘤學會（CSCO）副理事長、CSCO肝癌專家委員會副主任委員兼副組長、美國臨床腫瘤學會會員。長期從事惡性腫瘤的綜合治療工作，擅長消化道腫瘤內科治療，在惡性腫瘤尤其是消化道腫瘤的綜合治療領域具有豐富的臨床經驗及突出的科研貢獻。擔任《中國腫瘤臨床》《臨床腫瘤學雜志》《中華腫瘤防治雜志》《肝癌》《國際腫瘤學雜志》和The Oncologist等多本雜志編委。承擔國家自然科學基金和省部級科研課題多項，獲省部級科研成果10余項，近3年發表SCI收錄文章20余篇。

Analysis of the clinicopathological characteristics for 1 306 cases of thyroid cancer in Qingdao

GUO Zhenqing1, ZHAO Teng2, SUN Mojian1, YANG Tao3, LI Jiao2, LIN Yansong2, LIANG Jun4
（1.Department of Medical Records, the A ffi liated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, Shandong Province, China; 2.Department of Nuclear Medicine, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China; 3.Department of Medical Records, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China; 4.Department of Oncology, Peking University International Hospital, Beijing 102206, China）

Correspondence to:LIANG Jun E-mail:liangjun1959@aliyun.com

［Abstract］Background and purpose:The incidence of thyroid cancer（TC）is increasing worldwide.However, there were some differences among different regions.The purpose of this study was to investigate the incidence trends and clinicopathological characteristics of TC in Qingdao, a typical eastern coastal city, and to analyze the change in etiological spectrum of surgical thyroid diseases in recent years.Methods:A total of 2 251 patients who underwent thyroidectomy in 2014 due to thyroid nodules at the Affiliated Hospital of Qingdao University were retrospectively reviewed.The clinicopathological characteristics were further analyzed among 1 306 patients with TC and compared with the corresponding data from the Surveillance Epidemiology and End Results（SEER）database as well as previous data from this hospital.Results:With the increasing number of thyroidectomy in Qingdao, there was also an increase in the proportion of TC in patients after thyroidectomy, from 34.8% in 2010 to 59.0% in 2014.Among those with TC, the male-to-female ratio was 1∶2.80, with a relatively high incidence among 20-54 year-old adults, who were younger than those reported in terms of distribution of age in SEER database（U＝2 289, P＝0.000）.About 50.2% of the TC patients were overweight or obese, 78.2% TC patients had only asymptomatic nodules detected by ultrasound at initial diagnosis, while 16.6% had visible or palpable thyroid nodules.Only 5.2% presented hoarseness or other repression symptoms.Micro-carcinoma accounted for 61.7% of TC in 2014 at this hospital, which was significantly higher than the proportion in 2010（37.7%）.Lymph node involvement was significantly more frequent at this hospital than in SEER database（49.5% vs 26.0%, χ2＝11.806, P＝0.001）.Even among patients with micro-carcinoma, 31.3% already presented lymph node metastases.The proportions of papillary, follicular, medullary and anaplastic carcinoma were 97.5%, 1.1%, 1.0% and 0.5%, respectively, among which the percentage of papillary carcinoma was higher than that in SEER database（U＝4 654.5, P＝0.055）.Conclusion:There was an increase in the number of thyroidectomy in Qingdao, and the preoperative diagnostic accuracy of TC in this area kept rising.The incidence of TC was relatively high in a younger population, with more common lymph node involvements and an overweight trend.The increasing proportion of micro-carcinoma might be related to the popularization of health examination.However, the frequent lymph node metastasis in patients with micro-carcinoma is an important indicator of the invasive behavior of micro-carcinoma, which should not be overlooked.

［Key words］Thyroid cancer; Surgical therapy; Thyroid nodule; Clinicopathological characteristics

近年來，甲狀腺結節及甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）的發病率在全球范圍不斷攀升。我國TC發病率自1988年—2009年增長了2.36倍，平均年增幅5.92%［1］。TC的發病與多種因素有關，除輻射暴露這一明確危險因素外，碘的不適當攝入、促甲狀腺激素（thyrotropin，TSH）、體質量指數（body mass index，BMI）和自身免疫性甲狀腺疾病等因素也與其發生有關。目前認為，碘攝入量與甲狀腺疾病發生率呈“U”形關系，即碘攝入過高或過低都會導致甲狀腺疾病的增加。據報道，沿海地區飲食碘為（365.05±62.08）μg/L，尿碘中位數為356.06 μg/L，明顯高于內陸地區［2］。因此了解青島地區這一富碘環境下的TC發病趨勢及臨床病理特點十分必要。然而，我國目前尚無TC統計注冊的專門機構，關于TC的流行病學及臨床病理統計資料相對缺乏，相關臨床指南及防治策略多依據美國等西方發達國家的循證醫學證據所制定。本研究探討了青島地區2014年TC的發病情況和臨床病理特點，以及該地區近年來甲狀腺手術疾病譜的變化，以期了解TC的流行病學新特點，為其防治工作的方向和重點提供參考依據。

1 資料和方法

納入青島大學附屬醫院2014年1月—12月因甲狀腺結節行甲狀腺全切或次全切除術的患者2 251例，其中經術后病理結果證實為TC者1 327例，并將2014年情況與該院前期數據比較。排除21例信息缺失的患者后，對1 306例TC患者進一步統計其術前是否曾行細針抽吸活檢（fine needle aspiration，FNA），并分析其年齡、性別、BMI和就診原因等臨床資料，以及病理類型、病灶是否超過1 cm、是否多灶、是否伴有腺外侵犯或頸部淋巴結轉移、復發風險等侵襲性特征。其中，復發風險根據2009年美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）相關指南分為高、中、低危［3］。將TC患者的臨床病理特征進一步與美國Surveillance Epidemiology End Results（SEER）數據庫2008年—2012年的最新數據［4］比較。采用χ2檢驗、Mann-Whitney秩和檢驗進行統計學分析，采用SPSS 22.0軟件進行計算。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 甲狀腺手術例數、TC百分比、術前穿刺情況

2014年青島大學附屬醫院甲狀腺手術例數（2 251例）較2010年（982例）［5］明顯上升（圖1）。在甲狀腺結節手術的患者中，手術標本惡性腫瘤檢出率為59.0%。據該院前期研究報道，2002—2010年甲狀腺手術中TC的比例呈逐年上升趨勢，至2010年這一比例為34.8%［5］，2014年較前進一步提高（圖1）。納入的1 306例TC患者中，14.8%術前曾行FNA，穿刺靈敏度為94.8%。

2.2 TC發病年齡、性別、BMI分布特征

TC患者的診斷年齡為13～79歲，平均年齡（45.1±11.9）歲。如圖2所示，患者發病年齡高峰出現在35～44歲，占28.3%，大于55歲的患者僅占24.0%；而SEER數據庫的TC發病年齡高峰出現在45～54歲，占24.1%，大于55歲的患者占39.7%［4］。青島地區TC患者的發病年齡較美國的統計數據整體前移，且20～54歲年齡段患者所占比例更高，發病趨勢相對集中，總體年齡分布與SEER數據庫差異有統計學意義（U＝2 289，P＝0.000）。

TC患者中，男性344例（26.3%），女性962例（73.7%），男女比例為1∶2.80，女性比例略低于SEER數據庫（男女比例1∶2.98），差異無統計學意義（χ2＝0.026，P＝0.871）。

圖 1　2002年—2014年甲狀腺手術例數（A）、甲狀腺手術中甲狀腺癌的百分比（B）、甲狀腺癌中微小癌的百分比（C）Fig.1 Number of patients underwent thyroidectomy（A）, percentage of thyroid cancer in patients after thyroidectomy（B）and percentage of microcarcinoma in thyroid cancer（C）from 2002 to 2014

圖 2　1 306例甲狀腺癌患者的年齡分布與美國SEER數據庫對比Fig.2 Comparison of age distribution of thyroid cancer between the 1 306 patients in this study and data from the SEER cancer statistics

根據患者BMI進行評估，TC患者中，低體質量（BMI＜18.5）、正常體質量（BMI：18.5～24.9）、超重（BMI：25～29.9）及肥胖者（BMI≥30）分別有1.9%、47.9%、40.7%及9.5%，其中超重和肥胖者共占50.2%（圖3）。而國家衛生和計劃生育委員會（National Health and Family Planning Commission of China，NHFPC）發布的《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015年）》顯示，2012年我國成人低體質量、正常體質量、超重及肥胖者分別占6.0%、52.0%、30.1%及11.9%，其中超重和肥胖者共占42.0%［6］，低于TC患者，差異無統計學意義（U＝4 508，P＝0.173）。

2.3 TC的臨床就診原因與侵襲性特征

TC患者中，78.2%初診時無明顯臨床癥狀或體征，僅由頸部B超發現甲狀腺結節而就診，16.6%已有可看到或摸到的甲狀腺結節，僅有5.2%因聲音嘶啞、頸前不適或其他壓迫癥狀就診而發現TC（表1）。

圖 3　1 306例甲狀腺癌患者的BMI分布與NHFPC公布的2012年我國居民營養狀況數據對比Fig.3 Comparison of body mass index distribution between the 1 306 patients with thyroid cancer in this study and the data of Chinese residents in 2012 according to NHPQC

表 1　1 306例甲狀腺癌患者的臨床病理特征Tab.1 Clinicopathologic characteristics of 1 306 patients with diferentiated thyroid cancer

本組資料中，微小癌（直徑≤1 cm的TC）的百分比為61.7%（表1）。據前期研究報道，2002—2010年TC手術中微小癌百分比呈逐年上升趨勢，2010年這一比例為37.7%［5］，2014年較前進一步提高（圖1）。本組資料中，腫瘤多灶、伴有腺外侵犯者分別占30.4%和23.7%，伴有頸部淋巴結轉移者占49.5%（表1），高于SEER數據庫的相應比例（26%）（χ2＝11.806，P＝0.001）［4］。且微小癌中有31.3%已伴有頸部淋巴結轉移，25.7%已伴有頸側區淋巴結轉移。

如表2所示，經健康體檢發現的TC與已伴有可看到、摸到或臨床上有壓迫癥狀的TC相比，盡管微小癌較多（χ2＝8.642，P＝0.003）、伴有腺外侵犯者較少（χ2＝6.196，P＝0.013），但腫瘤多灶性（χ2＝0.003，P＝0.958）、淋巴結轉移（χ2＝0.856， P＝0.355）、復發風險（U＝140 088.5，P＝0.290）等侵襲性特征均不低于臨床上已有明顯癥狀或體征的患者。

2.4 TC病理特征分析

本組資料中，乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、濾泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）和未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）所占比例分別為97.5%、1.1%、1.0%和0.5%（表1）。SEER數據庫中各病理類型的分布為：PTC 52 060例（92.0%）、FTC 3 011例（5.3%）、MTC 1 023例（1.8%）、ATC 499例（0.9%）［4］。青島地區PTC比例略高于SEER數據庫，但兩者差異無統計學意義（U＝4 654.5，P＝0.055）。

表 2　經體檢發現的及有明顯臨床癥狀或體征的甲狀腺癌患者侵襲性特征比較Tab.2 Comparison of the invasiveness between patients with asymptomatic nodules detected by ultrasound and those with typical clinical manifestations

3 討 論

TC是最常見的內分泌惡性腫瘤，近年來其發病率在世界范圍內逐年上升［4，7］。在我國，其發病率存在明顯地區差異：沿海地區高于內陸，東部高于中西部，城市高于農村［8］。青島作為典型的東部沿海城市，TC的發病趨勢及臨床病理特點具有一定代表性。近年來，隨著甲狀腺超聲的逐漸普及，以及我國碘營養狀態從缺碘走向富碘，TC的流行病學特點發生了明顯變化，如PTC增加、FTC減少，微小癌明顯增多，合并橋本甲狀腺炎者明顯增多等［5，9-10］。鮮有研究對目前TC的流行病學及臨床病理新特點進行全面、系統的探討。

本研究通過對青島地區唯一一家3 200張床位的省屬綜合教學醫院行甲狀腺切除術的甲狀腺結節患者進行回顧性研究發現，隨著該院甲狀腺手術例數的逐年上升，其中TC的百分比由2010年的34.8%上升至2014年的59.0%，這一結果提示該院TC術前診斷水平不斷提高。此外，本研究中得到的FNA靈敏度為94.8%，與國外數據相仿［11］，但術前穿刺率僅為14.8%，低于發達國家。FNA作為評估甲狀腺結節性質、指導治療決策的“金標準”，有助于減少不必要的甲狀腺手術，提高甲狀腺手術標本惡性腫瘤檢出率。2015年ATA指南推薦，直徑大于1 cm的B超高度或中度可疑結節均應考慮FNA檢查［12］。但由于種種原因，我國FNA開展并不普遍［13］。本研究提示該院FNA對于良惡性結節的鑒別準確性較好，亟待進一步開展和推廣。

本研究通過與SEER數據庫進行對比，顯示青島地區TC的發病年齡高峰較美國顯著提前，TC患者中超重和肥胖者比例略高于我國居民總體水平。有研究顯示與正常體質量者相比，超重和肥胖者TC發病風險可分別增加1.72 和4.17倍，這提示BMI過高可能增加TC的發病風險［14］。青島地區TC發病呈現相對年輕化、超重化趨勢。筆者認為，這種超重化趨勢可能與青島地區的富碘環境更易誘發橋本甲狀腺炎導致的甲減有關［15］。

本研究首次從患者臨床就診原因的角度探究了TC的臨床表現與侵襲性特征的關系，發現78.2%的TC患者僅由體檢發現不伴有明顯臨床癥狀、體征的甲狀腺結節而就診，且2014年TC手術中微小癌的比例較前明顯增多。美國微小癌的檢出比例亦呈現類似的增長趨勢［16］，這種現象可能與居民健康體檢意識的提高及術前B超、CT和FNA等篩查手段的普及有關。一些研究認為，甲狀腺微小癌的檢出率增加一定程度上可能導致對TC的過度診治［17-18］。但本研究結果顯示，青島地區伴有頸部淋巴結轉移的TC比例顯著高于SEER數據庫，微小癌中31.3%已伴有淋巴結轉移，且體檢發現的TC者在腫瘤多灶性、淋巴結轉移和復發風險等方面侵襲性并不低于臨床上已伴有明顯癥狀或體征者。這提示部分微小癌同樣具備一定的侵襲性，臨床上同樣應引起重視，且該地區對于TC的早期體檢和篩查十分有必要。

本研究通過進一步對TC患者的病理類型進行分析，結果顯示，青島地區PTC比例略高于SEER數據庫，FTC比例略低。有報道顯示，碘充足區PTC發病率高于碘缺乏地區，FTC低于后者［19］，且動物模型中補給碘可使原先的FTC發生PTC樣轉化［20］。因此，筆者認為，青島地區的PTC發病率略高可能與其處于富碘環境有關。

綜上，隨著青島地區近年來甲狀腺手術的逐年增多，TC術前診斷準確率亦逐年提高。該地區目前TC發病呈現相對年輕化、超重化及高淋巴結轉移趨勢。微小癌比率較前增高，提示該地區篩查及體檢等預防意識的普及。該地區微小癌的侵襲性不容忽視，對于無明顯癥狀和體征的甲狀腺結節也應重視其體檢和篩查，必要時行FNA以幫助鑒別良惡性結節。

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收稿日期：（2015-11-12 修回日期：2015-12-19）

通信作者：梁 軍 E-mail:liangjun1959@aliyun.com

基金項目：國家自然科學基金（81571714）；衛生部行業科研專項項目（201202012）。

中圖分類號：R736.1

文獻標志碼：A

文章編號：1007-3639（2016）01-0053-07

DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2016.01.009