玻璃體切除聯合內界膜翻瓣術治療黃斑裂孔效果觀察

曹維,肖博,王瑩,楚艷華,李巖,解士勇,劉玉燕,韓泉洪

(1天津醫科大學眼科臨床學院,天津 300020;2天津市眼科醫院)

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玻璃體切除聯合內界膜翻瓣術治療黃斑裂孔效果觀察

曹維1,2,肖博2,王瑩2,楚艷華2,李巖2,解士勇2,劉玉燕2,韓泉洪2

(1天津醫科大學眼科臨床學院,天津 300020;2天津市眼科醫院)

目的觀察玻璃體切除聯合內界膜(ILM)翻瓣術治療黃斑裂孔(MH)的效果。方法研究對象為34例MH患者，隨機分為觀察組和對照組各17例，觀察組行玻璃體切除聯合ILM翻瓣術，對照組行玻璃體切除聯合ILM剝除術。術后兩組均隨訪6個月，復查時行矯正視力、交光學相干成像術(OCT)檢查，觀察記錄最佳矯正視力(BCVA)、術后裂孔閉合所需時間、達到BCVA時間,計算術后裂孔閉合率，觀察兩組術后并發癥發生情況。結果觀察組和對照組術后BCVA分別為0.50±0.07、0.91±0.12(t=-3.786，P=0.002)；術后裂孔閉合所需時間分別為(3.30±0.80)、(7.82±1.10)周(Z=-2.149，P=0.032)；達到BCVA時間分別為(3.10±0.40)、(2.60±0.35)周(t=1.286，P=0.287)；黃斑裂孔閉合率分別為94.1%、70.6%(P>0.05)；術后1～7 d A組有1眼出現眼壓升高，B組有2眼出現眼壓升高，予局部降眼壓藥物后眼壓控制正常。術后隨訪6個月，兩組均未出現嚴重并發癥。結論玻璃體切除聯合ILM翻瓣術治療MH效果較好，可提高術后BCVA，縮短術后裂孔閉合所需時間，安全性高。

黃斑裂孔；玻璃體切除術；內界膜剝除；內界膜翻瓣

黃斑裂孔(MH)是指黃斑中心凹區的全層視網膜裂孔，是從內界膜(ILM)到感光細胞層的全層組織的破裂[1]。MH可致視網膜脫離，視網膜脫后中心視力損害嚴重，手術預后較差[2]。目前臨床常用特發性黃斑裂孔(IMH)的治療方法，即在常規的玻璃體切割術的同時引入ILM 剝除術，術后MH閉合率已經達到了90%以上[3]。但裂孔直徑較大、ILM剝除術后仍未愈合及高度近視性MH手術后的患者裂孔閉合率較低[4]。ILM翻瓣術是新興的MH治療方法。2014年10月～2015年6月，我們采用玻璃體切除聯合ILM翻瓣術治療MH患者17例，效果較好。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料納入標準：經交光學相干成像術(OCT)檢查確診的特發性MH，高度近視性伴有或不伴有視網膜脫離的患者；排除既往視網膜脫離曾接受其他眼部手術者、合并青光眼、玻璃體視網膜疾病、過熟期白內障等眼部疾病及嚴重心腦血管疾病不能耐受手術者。研究對象為我院同期收治的MH患者34例共34眼，其中男3例、女31例，年齡45～74(61.5±6.3)歲；裂孔直徑310～701 μm；眼軸22.18～32.17 mm、病程0.5～12個月，1ogMAR視力0.7～2.2，其中特發性黃斑裂孔14例，合并高度近視有視網膜脫離患者16例，合并高度近視無視網膜脫離患者4例；裂孔直徑≥400 μm者28例，裂孔直徑<400 μm者6例。34例患者隨機分為觀察組和對照組各17例，兩組一般資料具有可比性。本研究經過本院倫理委員會批準，均知情并簽署同意書。

1.2治療方法觀察組行玻璃體切除聯合ILM翻瓣術:行25 G三切口經睫狀體平坦部玻璃體切割手術，手術中剝除ILM。切除中央部、后極部玻璃體，術中使用曲安奈德染色進一步清除玻璃體后皮質，向眼內注入0.1%吲哚青綠0.2 mL染色ILM 10 s;眼內鑷自裂孔顳側約1個視盤直徑(DD)處ILM上掀起一小片瓣膜，逆時針環形剝離，末端留一小蒂，將其反折后填塞到MH中;然后剝除裂孔周圍至上下血管弓范圍內的ILM，玻璃體切割頭切除移植后暴露在裂孔外面多余的ILM，行氣液交換后，玻璃體腔填充100%C3F8 0.6 mL。對照組行玻璃體切除聯合ILM剝除術:玻璃體切除方法同觀察組，向眼內注入0.1%吲哚青綠0.2 mL染色ILM 10 s后，眼內鑷完全撕除上下血管弓范圍內的ILM，行氣液交換后，玻璃體腔填充100%C3F8 0.6 mL。術后兩組均保持面向下俯臥位2～3周。

1.3觀察指標術后兩組均隨訪6個月，復查時行矯正視力、OCT檢查，觀察并記錄最佳矯正視力(BCVA，以1ogMAR視力代表)、術后裂孔閉合所需時間、達到BCVA時間及術后裂孔閉合率等指標，觀察兩組術后低眼壓、葡萄膜炎、眼內感染、玻璃體積血、視網膜脫離、脈絡膜脫離等并發癥發生情況。裂孔閉合標準：經OCT檢查顯示MH中心凹神經上皮層存在一定的連續性，則視為裂孔閉合[5]。

2　結果

觀察組和對照組術后BCVA分別為0.50±0.07、0.91±0.12(t=-3.786，P=0.002)；術后裂孔閉合所需時間分別為(3.30±0.80)、(7.82±1.10)周(Z=-2.149，P=0.032)；達到BCVA時間分別為(3.10±0.40)、(2.60±0.35)周(t=1.286，P=0.287)；黃斑裂孔閉合率分別為94.1%、70.6%,經Fisher確切概率法檢驗，差異無統計學意義(P=0.175)；術后1 ～7 d A組有1眼出現眼壓升高，B組有2眼出現眼壓升高，予局部降眼壓藥物后眼壓控制正常。隨訪6個月兩組均未出現并發癥。

3　討論

MH的發病機制目前尚不明確。Gass 經過對大量臨床病例研究后提出假說：黃斑中央凹前玻璃體切線方向的牽拉是裂孔形成的主要病因。這一觀點為通過玻璃體手術治療MH提供了理論基礎[6]。Kelly 等[7]首次報道了采用玻璃體手術治療IMH，并取得了滿意的療效。目前，己建立了IMH的治療方法，即在常規的玻璃體切割術的同時聯合ILM剝除術，以便更好地封閉裂孔，改善術后視力。手術方式的改進使MH閉合率明顯提高，術后裂孔復發率為0.39%～6.00%[6]。

玻璃體手術介入目的在于解除黃斑部的玻璃體牽引，為此需切除玻璃體后皮質，并剝離黃斑前膜和ILM[8]。Kwok等[9]在對IMH患者剝除的ILM做了組織學研究，發現了Müller 細胞、星形神經膠質細胞以及肌成纖維細胞等細胞成分，并認為這些細胞成分在ILM上增殖收縮，是裂孔繼續擴大的原因之一。通常認為，ILM作為各種細胞成分如視網膜色素細胞(RPE)、肌成纖維細胞等增殖的支架，產生了視網膜切線方向的牽拉力。術中剝除ILM有利于徹底去除其上附著的收縮性組織，解除裂孔周圍切線方向上的牽拉，去除了成纖維細胞及RPE細胞增生的支架，防止視網膜前膜的產生，預防復發。在ILM剝離過程中產生的輕微損傷可刺激Müller細胞增生，促進裂孔的愈合[6]。

然而，對于裂孔直徑較大、ILM剝除術后仍未愈合及高度近視性黃斑裂孔患者，手術后裂孔閉合率較低[4]。為提高特殊情況下MH術后閉合率，很多研究者嘗試了其他手術方式。Alpatov等[10]在術中采用推壓裂孔周圍視網膜使裂孔縮小的機械性方法，裂孔愈合率有所提高，但術后視力恢復并不理想。Charles等[11]報道視網膜弓形切開術，即術中在黃斑顳側做全層視網膜切開，Reis等[12]則在裂孔緣外一個裂孔直徑處始，做5條向心性切開至裂孔邊緣，切開深度達到RPE層，視網膜切開的目的是松解MH周圍組織的牽拉，促進裂孔愈合。Michalewska等[13]發現ILM翻瓣術可促進術后MH愈合，提高直徑>400 μm的MH術后裂孔閉合率，改善患者視力。Kuriyama等[14]研究發現，ILM翻瓣術可提高MH術后裂孔閉合率，尤其能提高高度近視黃斑裂孔伴有或不伴有視網膜脫離患者的術后裂孔閉合率，術后患者橢圓體缺損直徑明顯縮小。行ILM翻瓣術后，裂孔中的ILM不會作為異物阻礙裂孔的閉合過程，相反它會為膠質細胞提供支架，促進神經膠質細胞增生，從而拉動光感受器細胞向裂孔中心移位，促進裂孔閉合。另外，對于視網膜脫離患者來說向MH中移植ILM，可以在裂孔中形成相對封閉的環境，通過Na+-K+-ATP酶轉運視網膜下液，促進視網膜復位[15]。本研究發現，觀察組術后BCVA明顯低于對照組，術后裂孔閉合所需時間短于對照組，差異具有統計學意義，黃斑裂孔閉合率間差異無統計學意義。說明玻璃體切除聯合ILM翻瓣術治療MH安全、有效，且并發癥較少。本研究上存在隨訪時間過短、納入樣本數較少等缺點，今后應擴大樣本量進一步分析。

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[2] 胡慧芳,于燕,柯根杰,等.無染色劑輔助的玻璃體聯合手術治療高度近視黃斑裂孔視網膜脫離的臨床觀察[J].臨床眼科雜志,2013,21(6):487-489.

[3] 張杰,吳鵬,黃旭東,等.視網膜內界膜移植術在特發性黃斑裂孔手術治療中的應用[J].濱州醫學院學報,2014,37(2):98-101.

[4] 董方田,楊治坤,鄒絢.未愈合特發性黃斑裂孔的新型手術方式：游離內界膜移植[J].協和醫學雜志,2013,4(4):425-428.

[5] 周芬,任增金,王瑞華,等.23G和20G玻璃體切除術治療高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離療效比較[J].中國實用眼科雜志,2014,32(1):32-36.

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.18.028

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1002-266X(2016)18-0074-03