老年特發性膜性腎病臨床與病理特點

張新鵬　高　丹韓　梅婁　巖楊　帆劉樹軍(吉林省人民醫院病理科，吉林　長春　300)

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老年特發性膜性腎病臨床與病理特點

張新鵬高丹1韓梅2婁巖1楊帆1劉樹軍1(吉林省人民醫院病理科，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討老年特發性膜性腎病( IMN)臨床和病理表現特點。方法回顧分析2012年7月至2014年1月經皮腎穿刺確診IMN 743例，分為老年組(≥60歲)和青中年組( 18～59歲)，比較分析兩組臨床與病理資料特點。結果老年組125例( 16．82%)，青中年組618例( 83．18%)。老年組平均年齡( 65．85±6．12)歲，男∶女=2．57∶1。老年組鏡下血尿和高血壓發生率均高于青中年組，生化指標檢查中腎小球濾過率低于青中年組，尿素氮低于青中年組，肌酐高于青中年組( P＜0．05)，兩組尿酸、血漿白蛋白、血紅蛋白，24 h尿蛋白定量，總膽固醇等指標均無差異( P＞0．05)。老年組中膜性腎?、蚱?、Ⅰ期發病率較常見，分別為65例( 52．00%)、54例( 43．20%)，二者發病率占老年組119例( 95．20%)，腎小管間質病變45例( 36．00%)高于青中年組82例( 13．27%)。結論老年IMN患者高血壓、鏡下血尿及慢性腎功能不全發生率較青中年組偏高;隨著年齡的增長及老年相關性疾病的影響，老年IMN患者腎小球濾過率、尿素氮明顯低于青中年患者，以Ⅰ期、Ⅱ期為主，腎小管間質病變較青中年偏多;老年IMN患者臨床與病理表現有一定差異，臨床治療上應各有側重。

〔關鍵詞〕特發性膜性腎病

1吉林大學第二醫院腎病內科2吉林大學第二醫院眼科醫院

第一作者:張新鵬( 1969－)，男，主管技師，主要從事病理研究工作。

特發性膜性腎病( IMN)在膜性腎病比例中高達77．9%〔1〕，是成人腎病綜合征的常見病因之一，其占國內原發性腎小球疾病的9．98%，占腎病綜合征的16．6%〔2〕，IMN主要特點是臨床過程多樣，20%的成年患者10年內會發展為終末期腎病，部分患者可自行緩解〔3，4〕。隨著老齡化加劇，老年膜性腎病患者也日益增多，但針對老年膜性腎病的專題文章報道甚少，本文旨在探索老年IMN臨床特點和病理特點。

1資料與方法

1. 1研究對象2012年7月至2014年1月在吉林大學第二醫院住院經腎穿刺確診為IMN患者743例。老年IMN 125例 (≥60歲)，其中男90例，女35例，平均年齡( 65．85±6．12)歲;青中年IMN 618例，其中男390例，女228例，平均年齡( 42± 9．31)歲。所有患者經臨床病理明確診斷為IMN，排出乙肝、病毒、重金屬、藥物等繼發的膜性腎病。

1. 2方法與指標

1. 2. 1腎活檢方法彩超引導下，用美國巴德公司MAGNUM自動復用活檢槍及Tru－Cut一次性活檢針經皮行腎穿刺活檢術。

1. 2. 2臨床及生化檢查血壓、乙肝五項、自身抗體檢測、肝功、24 h尿蛋白( 24 hr Upr V)、血漿白蛋白( Alb)、血甘油三酯( TG)、總膽固醇( TC)、尿酸( UA)、肌酐( Scr)、腎小球率過濾( GFR)等相關檢查，其中血清Scr值＞170 μmol/L即診斷為慢性腎功能不全。

1. 2. 3免疫及病理學檢查所有標本行光鏡、免疫熒光、電鏡檢查，觀察免疫復合物、免疫球蛋白及電子致密物沉積的部位、強度、形態特點。光鏡標本均含有10個以上腎小球，行蘇木素－伊紅( HE)、丙烯腈－苯乙烯二元共聚物( PAS)、丙烯腈－苯乙烯－甲基丙烯酸、甲酯三元共聚物( PASM)及Masson染色，對于特殊病例，如疑似腎臟脂肪變性的病例行油紅O染色，疑似腎臟淀粉樣變性的病例行高錳酸－剛果紅染色等;免疫熒光均含有1個以上腎小球，行免疫熒光法檢測免疫球蛋白〔IgG1～4、IgA、IgM及纖維蛋白原( FiB)〕和補體( C3、C4及C1q)，乙肝相關性抗原( HBsAg、HBcAg及HBeAg)、免疫球蛋白(κ、λ輕鏈)，必要時行免疫組織化學染色;電鏡標本均含有1個以上腎小球，行醋酸雙氧鈾－檸檬酸鉛雙重染色。

1. 2. 4病理診斷標準腎臟病理表現按Ehrenreich和Churg的膜性腎病分期標準診斷。

1. 3統計學方法采用SPSS13．0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

2. 1兩組臨床表現125例老年IMN患者，94例( 75．20%)表現為腎病綜合征，68例( 54．40%)伴有鏡下血尿，47例( 37．60%)伴有高血壓，21例( 16．80%)伴有慢性腎功能不全。老年組慢性腎功能不全、鏡下血尿、高血壓發生率高于青中年組〔51例( 8．25%)、127例( 20．55%)、93例( 15．05%)〕( P＜0．05)，腎病綜合征發病率無明顯差異，青中年組為452例( 73．1%) ( P＞0．05)。

2. 2兩組患者生化指標檢查老年組生化指標檢查中GFR、低于青中年組，Scr高于青中年組(均P＜0．05)。兩組UA、Alb、血紅蛋白( Hb)、24 h rUprV、TC等指標均無差異( P＞0．05)。

表1兩組患者生化指標比較(±s)

表1兩組患者生化指標比較(±s)

與青中年組比較: 1) P＜0．05

生化指標　　青中年組( n=618)老年組( n=125) BUN( mmol/L)　6．28±2．23　 4．92±1．201)Scr(μmol/L)　72．35±22．41　 87．78±29．301)UA( mmol/L)　361．67±92．58　 356．82±93．53 Alb( g/L)　25．61±8．39　 26．32±7．53 TC( mmol/L)　8．23±2．71　 8．14±2．32 24 h rUprV( g/24 h)　5．93±2．37　 6．71±2．86 GFR( ml/L)　103．96±15．66　 81．37±19．521)白細胞計數( WBC) (×109/L)　 6．25±2．26　 6．70±2．40 Hb( g/L)　139．79±17．63　 137．84±18．11血小板計數( PLT) (×109/L)　 218．77±58．34　 220．57±62．36

表2兩組患者病理分期比較〔n( %)〕

2. 3兩組患者病理特點見表2。老年組IMNⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期發病情況與青中年組同等分期相比均無統計學意義( P＞0．05)。老年組以輕度系膜增生為主，增生程度與青中年組同級別相比無差異( P＞0．05)，但老年組合并小管間質病變較青中年組多( P=0．000)。

3討論

IMN臨床表現多樣多以腎病綜合征為主，約有30%～35%患者伴有鏡下血尿，約有13%～55%的患者罹患高血壓，伴或不伴腎間質小管的病變，10%～40% IMN患者在10～15年時間內進展為終末期腎臟病〔5〕。IMN是一種難治性腎病，主要的病理學改變是毛細血管基地膜上皮下均勻的免疫復合沉積，常伴有系膜細胞、系膜基質、腎間質、腎小動脈等部位的病變。

本研究老年組高血壓發生率比青中年組高，主要與老年人血管硬化有關〔6〕。兩組生化指標比較結果可能與老年患者多合并原發性、高血壓、高血脂有關或生理性Scr清除率下降有關〔7〕。另外本研究與國內文獻報道一致〔8〕，兩組病理分期和系膜增生程度比較結果可能與隨年齡增加，腎小球硬化數量增加，導致小管間質病變比例較高有關〔9〕。

綜上所述，由于老年自身原因，如機體自然衰老、高血壓、心血管器質性病變等其他老年性疾病常累及腎臟，繼而老年IMN進展迅速，因此老年腎臟病患者除及時腎活檢穿刺明確病理類型，同時要較好地控制心血管疾病，才能避免腎臟進一步損害，延長腎臟存活時間。

4參考文獻

1 Yokoyama H，Taguchi T，Sugiyama H，et al．Membranous nephropathy in Japan: analysis of the Japan Renal Biopsy Registry( J－RBR)〔J〕．Clin Exp Nephrol，2012; 16( 4) : 557－63．

2 Waldman M，Austin HA．Treatment of idiopathic membranous nephropathy〔J〕．J Am Soc Nephrol，2012; 23( 10) : 1617－30．

3 Beck LH，Salant DJ．Membranous nephropathy: recent travels and new roads ahead〔J〕．Kidney Int，2010; 77( 9) : 765－70．

4丁小強，劉春鳳．特發性膜性腎病研究進展〔J〕．中國實用內科雜志，2011; 31( 2) : 108－12．

5洪艷．特發性膜性腎病發病機制研究進展〔J〕．實用醫學雜志，2012; 28( 8) : 1379－80．

6 Brenner BM．Brenner and Rector' s The Kidney〔M〕．9th ed．Boston: Saunders，2012: 1121－31．

7周姍姍，李建文，陳敢．112例特發性膜性腎病的臨床與病理分析〔J〕．現代醫院，2014; 14( 7) : 10－2．

8陳薪薪，呂吟秋，陳朝生，等．三種不同類型膜性腎病的臨床病理分析〔J〕．中國中西醫結合腎病雜志，2012; 13( 5) : 423－5．

9阿依加瑪麗·艾山．特發性膜性腎病158例臨床分析〔D〕．杭州:浙江大學碩士論文，2012．

〔2015－03－25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者:劉樹軍( 1965－)，男，副主任技師，主要從事腎臟病理研究。

基金項目:國家自然科學基金資助項目( 81170669)

〔中圖分類號〕R692

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0408-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 073