輸尿管鏡鈥激光碎石術治療老年輸尿管結石術后殘留結石的影響因素

崔　崎　王　鵬　郭曉鵬　吳　群　(新疆維吾爾自治區中醫醫院泌尿科，新疆　烏魯木齊　830000)

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輸尿管鏡鈥激光碎石術治療老年輸尿管結石術后殘留結石的影響因素

崔崎王鵬郭曉鵬吳群(新疆維吾爾自治區中醫醫院泌尿科，新疆烏魯木齊830000)

〔摘要〕目的探討老年輸尿管結石患者輸尿管鏡鈥激光碎石術后殘留結石情況及其影響因素。方法回顧性分析2012年5月至2014年12月該院泌尿外科收治的老年輸尿管結石患者308例，均采用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療，根據術后是否殘留結石分為殘留組和無殘留組對10個可能影響因素進行單因素篩選，然后進行多因素Logistic回歸分析。結果術后復查CT或B超，其中115例( 37．34%)有結石殘留;單因素分析發現，上段結石、患側腎功能受損、結石直徑大、術前接受過治療、術后第1天尿量少患者術后結石殘留發生率更高( P＜0．05)，而年齡、性別、結石數、手術時間等對術后結石殘留發生率無顯著影響( P＞0．05) ;多因素Logistic回歸分析發現，結石位置、術前治療情況、患側腎功能是老年輸尿管結石術后殘留結石的危險因素( OR=7．446、4．792、3．198)，而術后第1天尿量是其保護因素。結論老年輸尿管結石輸尿管鏡鈥激光碎石術后殘留結石發生率較高，上段結石、術前接受其他治療以及患側腎功能是其危險因素，而適當增加術后1 d尿量能減少殘留結石發生率。

〔關鍵詞〕輸尿管鏡;鈥激光;輸尿管結石;結石殘留

輸尿管結石治療方法較多，包括保守治療、傳統手術治療、體外沖擊波碎石術( ESWL)以及輸尿管鏡鈥激光碎石術。輸尿管鏡鈥激光碎石術屬于微創手術，具有碎石療效好、手術創傷小，術后恢復快等優點，尤其適合老年輸尿管結石患者〔1〕。但術后部分患者存在結石殘留，可能與此技術只能擊碎結石，而結石并不能完全排盡有關〔2〕。本研究回顧性收集采用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療的老年輸尿管結石患者臨床資料，擬調查術后殘留結石情況及其影響因素。

1資料與方法

1. 1一般資料回顧性分析2012年5月至2014年12月我院泌尿外科收治的老年輸尿管結石患者308例，均經CT或B超等檢查確診，且均采用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療。排除合并嚴重肝、心、腎功能不全患者。308例患者中男178例，女130 例;年齡60～79〔平均( 68．09±10．47)〕歲;病程3個月～5年，平均( 3．21±1．43)年;體質量指數( BMI) 19．65～29．91 kg/m2，平均( 23．44±4．65) kg/m2;均為單側結石，其中上段結石48例，中段94例，下段結石166例;結石大小0．6～2．5 cm，平均( 1．20± 0．93) cm。根據術后是否殘留結石分為殘留組和無殘留組，均知情同意且自愿參與本次研究。

1. 2輸尿管鏡鈥激光碎石術取截石位，連續硬膜外麻醉，患側下垂外展并低于健側。麻醉生效后，直視下輸尿管鏡經尿道緩慢進入膀胱，確定輸尿管開口位置后插入輸尿管導管和斑馬導絲，“反挑法”沿導絲逆行推進輸尿管鏡，在無壓力情況下繼續向上進鏡至結石停留部位后插入鈥激光光纖，調整功率和脈沖，根據結石情況分別采用“蟲噬”、“蠶食”方式將結石粉碎成粉末狀及沙粒狀，對于較大的結石采用取石鉗取出。術后常規止血、留置雙J管2～6 w，靜滴抗生素3 d。術后4 w復查。采用WOLF公司Fr8．9輸尿管硬鏡，鈥激光機為美國科威中可變脈寬Odyssey30醫用鈥激光機及配套激光光纖和儀器。

1. 3影響因素參考過往文獻〔3，4〕并結合自身臨床經驗，共入選10個可能的影響因素，包括性別、年齡、BMI、結石位置、結石數、結石直徑、患側腎功能、手術時間、術前治療情況和術后第1天尿量，其中患側腎功能采用腎圖檢查確定，術前治療情況主要包括口服中藥排石湯劑以及ESWL。

1. 4統計學方法采用SPSS17．0軟件進行χ2、t檢驗和Logistic回歸分析。

2結果

2. 1術后殘留結石發生率術后復查CT或B超，其中115例( 37．34%)有結石殘留。

2. 2術后殘留結石單因素分析上段結石、患側腎功能受損、結石直徑大、術前接受過治療、術后第1天尿量少患者術后結石殘留發生率更高( P＜0．05)，而年齡、性別、結石數、手術時間等對術后結石殘留發生率無顯著影響( P＞0．05)。見表1。

表1術后殘留結石單因素分析(±s)

表1術后殘留結石單因素分析(±s)

影響因素　　殘留組( n=115)無殘留組( n=193) χ2或t值　P值年齡(歲)　68．51±7．44　 67．31±7．09　 0．582　 0．587 男/女( n)　67/48　111/82　 1．231　 0．498 BMI( kg/m2)　23．75±4．27　 23．30±5．23　 0．341　 0．757結石位置( n)　　上段　30　18　26．913　 0．000中段　44　50下段　41　125結石數(個)　4．17±2．43　 4．35±3．09　 0．209　 0．793患側腎功能( n)　正常　25　93　13．034　 0．000受損　90　100結石直徑( cm，n)≥1　60　81　9．165　 0．024 ＜1　55　112手術時間( min)　48．11±23．59　 50．29±25．67　 0．973　 0．542術前治療情況( n)　有　33　31　19．795　 0．000 無82　162術后第1天尿量( ml)　 2 451．23±681．45 3 084．44±733．90 16．886　 0．000

2. 3術后殘留結石多因素分析多因素Logistic回歸分析發現，結石位置、術前治療情況、患側腎功能是老年輸尿管結石術后殘留結石的危險因素，而術后第1天尿量是其保護因素。見表2。

表2術后殘留結石多因素分析

3討論

除表面光滑、直徑＜6 mm且無并發癥的輸尿管結石外，其他輸尿管結石一般均行外科手術干預，包括輸尿管切開取石術、ESWL術和輸尿管鏡技術等〔5〕。腔內鈥激光碎石術是一種微創的腔內手術，具有諸多的優越性，目前已經廣泛用于輸尿管結石的治療。鈥激光是一種固態的脈沖激光，以鈥為活性介質，鈥激光的能量被人體組織吸收后產生切割和消融作用，且組織切除過程中對血管容易控制，能被光纖傳輸，可用于腔內鏡治療。研究已經證實〔6〕，輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石療效確切，成功率超過90%。其主要的優點為不接觸移動結石，對各種性質的結石均具有良好的穿透性。此技術只能擊碎結石，小碎塊的結石大部分可被術中水流沖擊排入膀胱，但仍然有部分結石并不能完全排盡，需要二次治療，增加了患者的負擔和相關并發癥發生的風險。影響殘留結石完全排盡的臨床因素較多，但目前尚缺少充分的臨床資料和數據，也未得出一致的結論。本研究結石殘留率稍高于Joshi等〔5〕的報道。這可能與本研究中中下段結石患者比例更多，結石清除效果更好有關〔7〕。結石位置越高越靠近腎盂，由于多數輸尿管結石患者的患側腎臟存在不同程度積水，近端的輸尿管擴張，碎石時可能由于液壓泵壓力控制不當，上段結石直接移位入腎盂內，或是碎石后沖洗時，由于上段結石反流路徑最短，因此結石極易反流入腎盂，引起結石殘留。患側腎功能受損是由于長時間結石引起的輸尿管梗阻，進而影響到正常腎功能，輸尿管梗阻會影響碎石效果，即使術中仔細耐心的疏通輸尿管后再行碎石也不能完全擊碎和清除結石，手術失敗率高〔8〕。雖然有研究發現〔9〕結石直徑大小并不會影響手術成功率，進一步的多因素分析也顯示，結石大小并不是術后殘留結石的危險因素，但結石直徑大可能會引起輸尿管局部黏膜增生，造成輸尿管腔狹窄，或是黏膜包裹結石，碎石后結石碎片排出困難，可通過先擴張狹窄段輸尿管后再行碎石。術前接受過治療特別是接受過ESWL治療意味著輸尿管相對狹窄，增加結石排出困難，造成結石殘留。擊碎的結石主要由水流沖擊排入膀胱，因此術后第1天尿量越多，碎石進入膀胱的可能性越大，減少了結石殘留發生的風險，因此建議術后適當增加輸液量，鼓勵患者及時下床活動，或者針對性的服用解痙利尿藥促進結石排出〔10〕。

4參考文獻

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〔2015－05－11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R693+. 4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0422-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 080

第一作者:崔崎( 1976－)，男，主治醫師，主要從事臨床泌尿學方面的研究。