中西醫結合治療血管性癡呆的系統評價

郭　強　趙　歡　楊東東史　敏　(成都中醫藥大學，四川　成都　60000)

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中西醫結合治療血管性癡呆的系統評價

郭強趙歡楊東東1史敏(成都中醫藥大學，四川成都610000)

〔摘要〕目的評價中西醫結合法治療血管性癡呆( VD)的臨床療效。方法納入以VD患者為研究對象的臨床隨機對照試驗，用Revman5．2軟件進行Meta分析。結果所納入的21篇研究，質量普遍偏低，經Meta分析顯示，采用中西醫結合法治療VD患者總體療效優于單純西醫藥物治療，其匯總OR 4．21( 95%CI 3．13～5．65)，差異有統計學意義( P＜0．000 01) ;在改善簡易智力狀態速檢表( MMSE)評分方面，采用補腎活血法效果優于單純西醫藥物治療，WMD 3．88( 95%CI 3．32～4．44)，差異有統計學意義( P＜0．000 01)。結論采用中西醫結合治療VD患者，在總體有效率、改善MMSE方面，與單純西醫藥物治療比較有可能更有效，尚需更多高質量研究以增加證據的強度。

〔關鍵詞〕血管性癡呆;中西醫結合法

1成都中醫藥大學附屬醫院神經內科

第一作者:郭強( 1987－)，男，住院醫師，博士，主要從事中西醫結合研究。

智力下降和日常生活能力降低是血管性癡呆( VD)患者最主要的臨床表現，其具有發病率高、致殘率高、病死率高的特點，屬于中醫的“呆病”“健忘”“癡呆”等范疇，袁怡等〔1〕分析認為腎氣虧虛，濕痰、瘀血、濁毒互結是糖尿病腦病發生的根本病機。西醫認為本病是主要因腦血管病導致的認知功能障礙的臨床綜合征，主要對原發病進行治療，同時使用神經保護藥、抗血小板藥物、血管擴張劑等，中西醫結合治療不僅提高了療效，還減少了西藥的副作用，起到減毒增效的功用，故中西醫結合治療血管性癡呆( VD)在臨床上取得了很大的進展，本研究收集采用中西醫結合理論基礎上治療VD的隨機對照臨床實驗，對其治療VD的臨床療效進行評價，為其應用于臨床提供參考依據。

1資料與方法

1. 1納入標準研究類型:隨機對照試驗、半隨機對照試驗或只要有隨機字樣而未說明具體隨機方法的臨床對照試驗，無論是否使用盲法。研究對象:符合中醫或西醫VD診斷標準的患者，年齡、性別、種族、來源及疾病嚴重程度不限。干預措施:采用中西醫結合療法，對照組為單純西藥治療。結局指標:以臨床總有效率，簡易智力狀態速檢表( MMSE)治療前后差值、日常生活能力修正量表( ADL)治療前后差值進行療效判定。

1. 2排除標準①試驗設計有明顯錯誤或缺陷或經相關查詢提供資料仍不詳者。②未進行組間均衡性比較者。③文中無明確排除標準或排除標準不全面者。④排除動物實驗。

1. 3計算機檢索以“中西醫結合法血管性癡呆”中國生物醫學文獻數據庫( CBM，2010．01～2013．07)、維普( 2010．01～2013．07)、清華同方( 2010．01～2013．07)、萬方( 2010．01～2013．07)年的數據庫進行機檢。另外，在互聯網上利用多種搜索引擎進行檢索。人工查閱中國公開發行的10種中醫藥雜志( 2010．01～2013．07)。

1. 4資料分析納入研究的方法學質量采用Jadad質量記分法，RCTs分為1～5分( 1～2分為低質量研究，3～5分為高質量研究)，文獻質量評價方法采用Cochrne協作網提供的Rev－Man5．2進行薈萃( Meta)分析。首先進行各試驗結果間的異質性檢驗(檢驗水準為= 0．05)，當試驗結果出現異質性時，使用隨機效應模型，反之則采用固定效應模型。潛在的發表偏倚用漏斗圖分析。連續變量采用WMD作為測量指標，分類變量用OR作為測量指標。上述結果均給出95%可信區間( CI)。

2結果

2. 1納入研究的基本特征最初收集文獻89篇，根據納入標準及排除標準，剔除不符合要求者，最終有20篇隨機對照試驗納入，見表1。

2. 2納入研究的質量評價①基線情況:有20篇〔3～21〕文獻交代基線資料具有可比性;②隨機方法:有14篇文獻只交待“隨機”等字樣，分組方法不清楚，有4〔3，6，15，18〕篇文獻采用隨機數字表法分組;③分配方案隱藏:文獻均未描述;④盲法: 1篇〔2〕采用單盲法隨機分組，具體方法未說明，其余19篇均未采用盲法;⑤其他:文獻均未交待失訪或退出情況，16篇〔2，4，5，7～14，16，17，19～21〕文獻Jadd評分為1分，文獻〔3〕為3分，文獻〔6，15，18〕為2分。

表1納入研究的基本特征及各項研究治療后的情況

2. 3結局

2. 3. 1總有效率20個研究之間沒有異質性( P= 0．99，I2= 0%)，采用固定效應模型分析。匯總OR 4．21( 95%CI 3．13～5．65)，差異有統計學意義( P＜0．000 01)，漏斗圖說明可能存在發表偏倚。Meta分析說明總體療效對比，采用中西醫結合治療VD優于單純西醫藥物治療。見圖1、圖2。

2. 3. 2 MMSE量表評分9個研究之間沒有明顯的異質性( P=0．81，I2= 0%)，采用固定效應模型分析。匯總WMD 3．88 ( 95%CI 3．32～4．44)，差異有統計學意義( P＜0．000 01)，Meta分析說明MMSE評分對比，采用中西醫結合理論基礎治療VD優于單純西醫藥物治療。見圖3，圖4。

圖1兩組總體療效比較Meta分析結果

圖2總體有效率漏斗圖

圖3兩組MMSE評分比較Meta分析結果

圖4兩組MMSE評分漏斗圖

3討論

質量評價標準對20個文獻進行評價，發現試驗方法學質量尚待提高，大部分為小樣本試驗;這些試驗對隨機化的描述有限;多數研究隨機分配方案不進行隱藏，部分研究未采用盲法，所有研究均無病例脫落標準與病例剔除標準，所有研究的樣本數確定不進行估算，考慮所納入研究文獻的質量不高，結果有夸大治療組療效的嫌疑，可靠性偏低，故不能根據納入研究獲得采用中西醫結合法治療VD臨床應用的確切療效。尚需設計嚴密實施科學的大樣本研究進一步證實。

采用中西醫結合理論基礎上治療VD患者在總體療效、改善MMSE評分方面均有效果，且優于單純西醫藥物治療。有20個研究文獻的Meta分析結果說明了總體療效對比，采用中西醫結合理論基礎上治療VD優于單純西醫藥物治療。兩組的不存在異質性。漏斗圖顯示左右兩側的點估計值分布不對稱，說明發表偏倚可能性大，有3篇文章處于漏斗的底部，說明樣本量偏小。有11個研究文獻的Meta分析結果說明了MMSE評分對比，存在明顯的異質性，做亞組分析，排除2篇文章后，結果顯示，不存在明顯的異質性，其原因考慮納入研究文獻的質量不高，且樣本量小，結果有夸大治療組療效的嫌疑，與其他實驗組結果存在明顯的異質性。漏斗圖顯示左右兩側的點估計值分布不對稱，說明發表偏倚可能性大，有1篇文章處于漏斗的底部，說明樣本量偏小有6篇文獻對ADL評分做了統計，雖然文獻顯示，采用中西醫結合法治療VD優于單純西醫藥物治療在改善ADL評分方面。但是因為相同治療方案所納入研究的數量太少、各項研究在對照組的處理上不盡相同、并且納入研究的樣本量偏小，另外雖然本文納入的部分研究報告了治療前后生活能力的改變，但ADL評分主觀性大，其數據合并意義不大，故未對其進行定量合成。

綜上所述，Meta分析結果為采用中西醫結合法的理論基礎上治療VD患者，在提高總有效率、改善MMSE方面優于單純西醫藥物治療。由于納入研究質量普遍較低，存在臨床異質性及發表性偏倚可能性較大，因此目前證明中西醫結合治療VD患者的療效證據尚不夠充分。另外有兩篇文章對藥物的不良反應進行了描述，雖然說明其不良反應與對照組差異無統計學意義，但需要進一步驗證其療效及安全性，尚需進行設計合理、執行嚴格、隨訪時間足夠的隨機對照試驗。

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〔2014－05－17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者:楊東東( 1968－)，女，主任醫師，博士，博士生導師，主要從事中西醫結合神經內科研究。

〔中圖分類號〕R743. 9

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0339-05;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 039