無創(chuàng)通氣在電子支氣管鏡介入治療中的應用

李海濤　李　帥　蔡志剛　王伯麗　石　芳齊天杰　閻錫新(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院呼吸內科，河北　石家莊　050000)

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無創(chuàng)通氣在電子支氣管鏡介入治療中的應用

李海濤李帥蔡志剛王伯麗石芳1齊天杰閻錫新
(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院呼吸內科，河北石家莊050000)

第一作者:李海濤( 1983－)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事呼吸內鏡介入治療方面的研究。

〔摘要〕目的探討應用無創(chuàng)通氣配合支氣管鏡介入診療技術的效果穩(wěn)定性。方法收集行支氣管鏡介入診療患者82例，按隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，無創(chuàng)通氣組42例在經插管式面罩無創(chuàng)機械通氣的支持下進行電子支氣管鏡介入診療，鼻導管吸氧組40例在高流量鼻導管吸氧情況下進行電子支氣管鏡介入診療，在支氣管鏡診療結束時、診療結束后30 min、1 h，分別測定患者的心率、血壓、呼吸次數(shù)以及氧合指數(shù)。結果所有患者支氣管鏡介入診療均順利完成，未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。兩組患者的心率、血壓、呼吸次數(shù)和氧合指數(shù)均具有顯著差異，無創(chuàng)通氣組優(yōu)于鼻導管吸氧組(均P＜0．05)。結論對于存在呼吸衰竭的患者，進行支氣管鏡介入診療時，選擇無創(chuàng)通氣比經鼻導管吸氧更安全有效，患者耐受性更好。

〔關鍵詞〕無創(chuàng)通氣;支氣管鏡;介入診療

支氣管鏡作為一項侵入性的支氣管肺部檢查、治療手段，具有高診斷率以及低并發(fā)癥發(fā)生率，研究報道的嚴重并發(fā)癥只有0．08%，死亡率只有0．01%〔1〕。由于支氣管鏡診療屬于有創(chuàng)操作，患者在診療過程中往往伴隨劇烈咳嗽、咳痰、窒息感等不適，導致血氧飽和度一過性下降。嚴重的低氧血癥患者常常被認為是電子支氣管鏡檢查的禁忌證〔2〕。對于低氧血癥的患者，在支氣管鏡檢查過程中，無創(chuàng)通氣就經常被使用來防止在支氣管鏡檢查過程中出現(xiàn)氣體交換的障礙，并用來補償增加的呼吸肌做功，以避免危重低氧血癥患者氣管插管的概率以及機械通氣相關的并發(fā)癥〔3〕。有研究表明，在單純低氧血癥或伴隨高碳酸血癥急性呼吸衰竭患者，實施支氣管鏡檢查或引導氣管插管在無創(chuàng)通氣支持下是安全可行的〔4〕。本文就相關臨床應用進行前瞻性的試驗。

1資料與方法

1. 1一般資料收集我院呼吸內科2014年4月至2015年4月進行支氣管鏡介入診療患者82例，入選標準〔5〕:存在低氧血癥，氧合指數(shù)＜250;由于診斷性或治療性原因，需要支氣管鏡介入診療;呼吸頻率＞24次/min;能夠耐受無創(chuàng)通氣;年齡≥18 歲;簽署知情同意書。排除標準:拒絕無創(chuàng)通氣;意識障礙;近期的顏面部或食道損傷;不能夠耐受面罩無創(chuàng)通氣;面部畸形無法適應面罩;存在神經系統(tǒng)或精神系統(tǒng)的疾病;近期上消化道出血;急性冠脈綜合征;需行緊急插管者。該研究經過倫理委員會的批準，通過了機構委員會的審查，入組患者全部簽署知情同意書。其中男55例，女27例;年齡26～77〔平均( 59．7± 18．4)〕歲;惡性腫瘤59例，良性腫瘤3例，其他疾病如氣管支氣管結核、氣管插管后氣管狹窄等20例。按隨機數(shù)字表法隨機分為無創(chuàng)通氣組42例和鼻導管吸氧組40例，治療前兩組患者各項指標無統(tǒng)計學差異( P＞0．05)，見表1。

表1治療前兩組患者相關各項指標比較(±s)

表1治療前兩組患者相關各項指標比較(±s)

組別　n　　男/女( n)　　年齡(歲)　　心率(次/min)　　氧合指數(shù)　　呼吸次數(shù)(次/min)　收縮壓( mmHg)無創(chuàng)通氣組　42　 28/14　 58．42±8．41　101．35±0．47　 167．50±8．57　27．20±2．16　156．10±4．23鼻導管吸氧組　40　 27/13　 60．63±6．88　102．35±0．61　 166．07±7．61　28．04±2．46　157．29±3．56

1. 2插管式面罩所選用的改良面罩上端為一可取下的圓形膠質蓋，取下后面罩上方的孔徑較大，直徑約30 mm，而該膠質蓋的中央也存在一小孔，直徑約10 mm。應用冷凍、高頻電及氬等離子體凝固治療時通常采用小孔，進行氣管支架置入時因氣管鏡和導絲同時分別經過兩個鼻孔或經過口腔，所需操作面較大，故選用大孔。在應用插管式面罩的過程中，支氣管鏡診療可以順利通過。

1. 3無創(chuàng)通氣支持模式選擇無創(chuàng)通氣模式及參數(shù)選擇:常用模式為NPPV－PSV或NPPV－P－A/C模式，選擇標準根據(jù)患者麻醉深度及自主呼吸能力。壓力支持10～14 cmH2O，根據(jù)患者在檢查治療過程中的臨床表現(xiàn)、各項生命體征的監(jiān)護、血氣分析的變化以及患者的耐受性進行調節(jié)，使呼出潮氣量在8～10 ml/kg，呼吸頻率＜24次/min。呼氣末正壓4 cm H2O，吸入氧濃度在40%～100%。

1. 4操作過程術前4 h患者禁食水。在支氣管鏡診治前20 min，無創(chuàng)通氣組患者先連接無創(chuàng)通氣，以適應面罩通氣過程。檢查前，以2%利多卡因霧化吸入麻醉口咽部。無創(chuàng)通氣組，支氣管鏡通過面罩進入。在完成支氣管鏡診療后，壓力支持和吸入氧濃度逐漸下降，維持氧飽和度在95%左右。當吸入氧濃度降低到40%左右，如果患者能夠維持血氧飽和度在95%以上，沒有呼吸窘迫，停止無創(chuàng)通氣，改為鼻導管吸氧。鼻導管吸氧組的患者，在高流量鼻導管吸氧的支持下，進行支氣管鏡的診治。在支氣管鏡檢查及治療過程中，結束后，持續(xù)監(jiān)測患者的血氧飽和度、心率、血壓、心電圖的變化、血氣分析的變化，直至檢查結束后1 h。

1. 5操作方法在進行支氣管鏡診療過程中，鼻導管吸氧組行鼻導管吸氧，流速8～10 L/min，無創(chuàng)通氣組經過插管式面罩給氧，吸入氧濃度為40%～80%左右，根據(jù)診療過程中患者的各項生命體征及監(jiān)測的各項參數(shù)，進行適當?shù)恼{節(jié)，維持各項生命體征的平穩(wěn)。支氣管鏡為日本Olympus公司的BF－1T－260 型;所用面罩為河南新鄉(xiāng)貝斯特醫(yī)療器械公司生產的五號插管式面罩，其孔徑10 mm;所用呼吸機為美國鳥牌vela型呼吸機。1. 6并發(fā)癥處理如果患者在支氣管鏡介入治療的過程中，若出現(xiàn)下列中的一項，將立即終止繼續(xù)檢查及治療:嚴重的呼吸衰竭需要緊急插管;嚴重的心律失?；蛐碾姳O(jiān)護ST段異常;氣胸;嚴重的血流動力學改變;心跳停搏;呼吸驟?；驀乐氐暮眍^痙攣、氣道痙攣;面罩不耐受;各項生命體征及血氣指標進行性惡化，需立即終止操作。

1. 7統(tǒng)計學方法采用SPSS17．0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

所有患者支氣管鏡介入治療均順利完成，沒有出現(xiàn)嚴重的相關并發(fā)癥。有4例鼻導管吸氧組的患者在治療過程中出現(xiàn)了暫時性嚴重的低氧血癥(吸氧≥8 L/min，指氧飽和度低于90%，最低為80%左右)。在支氣管鏡治療結束時、治療結束后30 min、1 h，兩組患者各項指標差異顯著，且無創(chuàng)通氣組優(yōu)于鼻導管吸氧組(均P＜0．05)。電子支氣管鏡介入治療通常進行30 min～1 h，在無創(chuàng)通氣的支持下，存在呼吸衰竭的患者耐受支氣管鏡介入治療效果良好。見表2。

表2經過支氣管鏡檢查后兩組患者各項指標比較(±s)

表2經過支氣管鏡檢查后兩組患者各項指標比較(±s)

與鼻導管吸氧組比較: 1) P＜0．05

組別　n　　時間　　心率(次/min)　　收縮壓( mmHg)　　呼吸次數(shù)(次/min)　　氧合指數(shù)無創(chuàng)通氣組　42　　檢查結束時　104．32±3．721)　146．50±2．801)　21．03±1．071)　232．88±6．781)檢查結束后30 min　 102．57±2．811)　145．95±2．561)　20．50±1．241)　234．75±6．091)檢查結束后1 h　102．22±1．941)　145．50±2．321)　19．95±1．221)　235．25±5．421)鼻導管吸氧組　40　　檢查結束時　127．51±2．89　162．02±3．09　24．00±1．24　209．39±6．99檢查結束后30 min　125．24±2．15　160．17±2．78　23．34±1．37　210．85±5．80檢查結束后1 h　114．97±3．52　156．32±2．66　23．75±1．59　212．07±4．18

3討論

既往的研究中，無創(chuàng)通氣在支氣管鏡過程中來保證存在呼吸衰竭的患者，維持血氧飽和度〔1〕。研究表明，持續(xù)的正壓通氣可以阻止呼吸衰竭的進行性加重，有利于患者在支氣管鏡檢查結束后6 h氧儲備恢復，僅有少量患者需緊急氣管插管〔2〕。

在本項研究中，采用了多種治療方法處理氣道內病變，包括冷凍、高頻電、氬等離子體凝固、氣管支架置入等。各項方法所用時間不盡相同，對患者的刺激亦存在較大差別，其中冷凍、高頻電、氬等離子體凝固治療時間長，需鏡下反復多次操作，氣道內出血、煙霧等因素可導致患者咳嗽、喘息加重，不利于配合手術進行。而氣管支架置入通常一次性操作即可完成，時間短對患者刺激較小，支架張開后可立即緩解喘憋癥狀，患者氧儲備消耗少，利于恢復。本研究提示無創(chuàng)通氣組能夠幫助患者更好地適應耐受支氣管鏡診療，完成各項操作，有利于緩解患者癥狀，提高患者的生活質量。對于患者術中出現(xiàn)躁動、劇烈咳嗽等表現(xiàn)，應用小劑量咪達唑侖可起到良好的鎮(zhèn)靜效果，通常采用初始2 mg咪達唑侖加枸櫞酸舒芬太尼5 μg靜脈注射，根據(jù)患者術中表現(xiàn)間斷追加，每次加量注射不超過2 mg。應用上述方法鎮(zhèn)靜后，無1例患者出現(xiàn)血壓明顯下降、自主呼吸抑制等不良反應，提示小劑量咪達唑侖具有較高的安全性。

應用無創(chuàng)通氣中需注意以下幾個問題。( 1)治療過程中如患者氣道及口咽分泌物較多，應及時取下面罩吸引、擦拭，防止分泌物被吹入氣道遠端影響操作視野，并可使患者感覺舒適。( 2)盡量由專人調整呼吸機，根據(jù)術中患者潮氣量、氣道峰壓及呼吸頻率變化設定呼吸模式及相關參數(shù)，避免人機對抗的發(fā)生。( 3)提前準備氣管插管(盡量)，若手術進行中無創(chuàng)通氣不理想，應及時插管改有創(chuàng)通氣。( 4)控制介入治療的時間盡量在1 h內完成，若患者出現(xiàn)心率、血壓明顯升高，心律失常難以轉復等嚴重并發(fā)癥，隨時終止。本研究表明，無創(chuàng)機械通氣支持下行支氣管鏡介入治療不良反應較少，患者耐受性強，血流動力學平穩(wěn)，相比較鼻導管吸氧，具有明顯優(yōu)勢，是確保支氣管鏡介入診療得以順利進行的有效保障。

4參考文獻

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〔2015－09－16修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R57

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0371-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 054

通訊作者:閻錫新( 1962－)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事呼吸危重癥、慢性阻塞性肺疾病診治方面的研究。

基金項目:河北省衛(wèi)計委青年科技課題( No．ZL20140206)
1冀州市醫(yī)院呼吸內科