從中醫角度淺述慢性阻塞性肺疾病合并代謝綜合征*

陳　聰　張　偉

山東中醫藥大學 (濟南 250014)

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·學術探討·

從中醫角度淺述慢性阻塞性肺疾病合并代謝綜合征*

陳聰張偉△

山東中醫藥大學 (濟南 250014)

摘要目的:從中醫角度探討慢性阻塞性肺疾病與代謝綜合征的相關性。方法:代謝綜合征在2015新版慢性阻塞性肺疾病全球倡議定義COPD定義中是其重要的合并癥。這一顯著的肺外效應,可加重部分COPD 患者的病情。代謝綜合征以高血壓、肥胖、糖代謝異常、高胰島素血癥、血脂紊亂、高尿酸血癥、血液高凝狀態等為主要的臨床表現。本文對COPD合并代謝綜合征的探討,可基于3點,首先,COPD是不是代謝綜合征患病的危險因素。以及探討COPD合并代謝綜合征機制,本文主要從中醫上三焦氣化的失常,痰、濁、瘀等病理產物的阻滯和腎陽虛衰三方面討論。最后,COPD合并代謝綜合征涉及到多個系統,怎樣才能更有效的防治COPD合并代謝綜合征是重要的落腳點。結論:慢性阻塞性肺疾病是加重代謝綜合征的危險因素，中醫中藥對COPD合并代謝綜合征防治具有獨到的自身優勢。

主題詞 肺疾病,慢性阻塞性/中醫藥療法代謝綜合征/中醫藥療法

代謝綜合征( Metabolic syndrome, MS) 是以胰島素抵抗為發病機制，由這一機制導致糖代謝異常、高胰島素血癥、血脂紊亂、高尿酸血癥，并出現高血壓、肥胖和微量白蛋白尿等一組可致動脈粥樣硬化的代謝性證候群。慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是以進行性加重的呼吸困難、咯痰、咳嗽、胸悶、憋喘、口唇紫紺、肢體浮腫甚者合并有意識障礙為臨床表現肺系疾病[1]。2015版COPD全球倡議(GOLD) 中再次強調了肺外效應( 全身效應)對患者病情的影響,代謝綜合征即是其全身不良效應表現之一。

探討慢性阻塞性肺疾病合并代謝綜合征主要集中于COPD是不是代謝綜合征的危險因素、COPD合并代謝綜合征的病因病機和怎樣才能更有效的防止COPD合并代謝綜合征這三個問題,現論述如下。

1COPD是代謝綜合征的危險因素目前,COPD主要癥狀為呼吸困難、慢性咳嗽或多痰,且這種氣流受限是持續存在,且呈進行性發展的。在中醫上, “肺痹”、“肺痿”可包含COPD的病變機制。肺處上焦,乃五臟之華蓋,領三焦之氣化，《靈樞·決氣》所謂：“……上焦開發, 宣五谷味, 熏膚充身澤毛, 若霧露之溉, 是謂氣?！狈谓稹⑽竿?金土相生，肺有通調水道之職,即《素問·經脈別論篇第二十一》云：“……飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。 脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱……”所以,肺氣通達，肅降有權,水道因之通調,下行之水液,達膀胱而氣化出。三焦以肺為要領,肺氣一通,膀胱之氣也通,胃、膀胱皆在所治之中。反之,肺乃氣機之樞，不利則氣機紊亂,氣血津液不得運化，反生他病。現代臨床研究亦發現COPD可增加患代謝綜合征的幾率,如錢一龍等人[2]，選擇79名COPD患者，按肺功能嚴重程度分4級，分別為11例Ⅰ級，31例Ⅱ級，28例Ⅲ級和9例Ⅴ級。并以42名正常人作為對照組。通過檢測空腹血糖(FBG)和空腹胰島素(FINS)，計算胰島素抵抗指數( HOMA-IR)。同時，采用流式細胞術來測量每位患者的單個核細胞Foxp3+、CD25+、CD4+和Treg的數量，并計算其占CD4+T淋巴細胞的百分比。并分析Foxp3+、CD25+、CD4+和Treg與胰島素抵抗的關系。結果顯示，COPD的患者外周血Foxp3+、CD25+、CD4+和Treg這4個指標的數目和比例有所降低，且存在與嚴重程度相關的胰島素抵抗。

2COPD合并代謝綜合征的病因病機在1999年WHO上代謝綜合征被首次提出, 其病理狀態演繹多種代謝成分異常聚集,而脂肪和糖代謝紊亂是核心?！皾褡琛?、“肥滿”、“消渴”、“脅痛”、“眩暈”、“頭痛”等中醫病名所包含的范疇都可概括代謝綜合征的病機變化[3]。合并代謝綜合征患者受肺氣損傷影響有如下幾個途徑。

2.1三焦氣化失常處上焦之肺,乃五臟華蓋,三焦氣機受其宣張而條達。所謂三焦,即《難經· 三十八難》所云：“……府有六者,謂三焦也……主持諸氣,有名而無形?！薄额惤洝づK象類》稱：“……居臟腑之外, 軀體之內, 包羅諸臟, ……”氣化和水液的疏布運行之處的三焦在《中藏經·論三焦虛實寒熱生死逆順脈癥之法》說道:“……領五臟六腑，營衛經絡，內外左右上下之氣也; 三焦通, 則內外左右上下皆通也, 其于周灌體……”所以,三焦是聯系全身,通達五臟六腑,能夠匯合先、后天之氣與呼吸之氣,并通過上、中、下焦功能相互協調, 使水精四布, 彌漫全身, 為津液、氣血, 為汗,為尿的重要器官。全身所有津液、血液, 通過三焦, 相互滲透,從而取得代謝的平衡。所以,肺氣不利可通過三焦的氣化功能影響全身物質代謝。結合現代研究, 肺不僅是體內的一個單純的呼吸器官,還是代謝器官，并具有免疫機能,可參與內分泌、代謝及的調節。許多活性物質在肺內被代謝包括(激活、滅活、儲存、釋放及生成)，這是維持體內多種機能的平衡與穩定重要一環,保證了各系統器官的正常機能活動[4]。

2.2濁、痰、瘀內蘊肺為相傅之官,朝百脈,主治節,全身氣血津液的正常疏布離不開肺氣的宣發肅降。當肺氣損耗,宣肅不利,久則百脈不朝于肺,位處上焦的肺臟受損,中焦脾胃運化不能正常進行,津液運化失常,凝聚而為濁、痰、瘀，《丹溪心法·咳嗽》謂:“……肺脹而嗽,或左或右，不得眠,此痰夾瘀血礙氣……” 《景岳全書》云:“夫人之多痰, ……惟其不能盡化,十留一二,則一二為痰,十留三四,則三四為痰,甚至留其七八,則但血氣日消,而痰涎日多……”，《蘭室秘藏》稱其:“……傷酒濕面及厚味之物,使濕熱之氣不得施化,令腹脹滿……”通過對中醫文獻的整理發現,濁、痰、瘀是影響代謝綜合征的三大病理因素[5]。由于氣化失司,體內所富含高營養物質的飲食精微大量蓄積,轉變為致病因素濁邪。濁邪氤氳彌漫于脈道,漸漸聚集而成形,血質地隨之稠厚,阻滯血道,而成血瘀,代謝為之遲緩,津液聚而為痰。濁、痰、瘀三者混淆黏纏形成復雜混合物,演繹著蛋白質、脂質等異位沉積的各種病理結局。《靈樞·衛氣失常第五十九》云:“……膏者,多氣而皮縱緩,故能縱腹垂腴……膏者多氣,多氣者熱,熱者耐寒?！?因此,痰瘀互阻為代謝綜合征的主要病機,治療上應以健脾益腎調肝去痰除瘀為主。

2.3 腎陽虛衰肺與腎的關系密切,從五行上,肺主金,腎屬土,金水相生；經絡上,肺腎兩臟通過經脈相連,《靈樞·經脈》提到: “肺手太陰之脈,起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺……”,而腎經則“……腎足少陰之脈,起于小指之下……入肺中,循喉嚨,挾舌本?！?腎乃一身陰陽之本, 內藏元陽,溫煦中焦,助中焦運化水谷。然而肺氣虛損日久,波及下焦,腎陽虛衰, 中焦陽明之火無少陰真火相助,水谷不得運化, 津液內停,終化為痰濁。叢培瑋[6]等人,通過對患肺氣虛大鼠模型中腎、肺組織AQP1表達及血中ET、TNF-α、IL-1β、血中ET水平變化的觀察,結果肺氣虛模型大鼠中腎組織AQP1 表達上調；肺組織AQP1的表達下調;肺組織中血中ET、TNF-α、IL-1β含量明顯升高,說明肺腎組織AQP1表達影響水液的代謝。

3 對COPD合并代謝綜合征防治防治COPD合并代謝綜合征可從時相上進行提前干預,其中重要的一環是延緩胰島素抵抗的發生和發展。所以,以單純降糖為中心的防治觀應轉為多危險因素的以心血管事件為中心的綜合防治。基于這一理念的改變,中醫的從整體出發,綜合調理的方法得以發揮。中醫上,對COPD合并代謝綜合征的治療原則是以扶正兼顧祛邪為中心,從三焦氣化角度宣上、暢中、疏下三條途徑,采用分消走泄的方法。其中,可以清宣手太陰肺經為主,肺氣宣利,則三焦隨之調達,所謂“大氣一轉,其氣乃散”?！稖夭l辨》亦云：“……一陽開泄,萬象皆有生機矣?！睂Υx綜合征的辨證分型可分為5種,即痰濁內蘊型、濕熱阻中型、痰瘀互結型、陰虛內熱型和氣陰兩虛型等,治法上要理氣、育陰、清熱、益氣、祛濕和化痰諸法并用。南京華山醫院創制的健脾解郁湯治療代謝綜合征,具有益氣健脾,疏解六郁的功效,并獲得具有良好的臨床療效。其組成實: 山藥、黃芪、香附、芍藥、生蒲黃、郁金、蒼術、澤瀉、生麥芽、決明子、黃連。本方中以黃芪益氣,蒼白術、澤瀉健脾祛濕; 香附、郁金疏肝理氣; 川芍、蒲黃活血消瘀; 黃連解火毒,決明子清肝除火郁; 麥芽、山楂化積, 和中,解食郁。

COPD合并代謝綜合征涉及多系統,是一種強調預防, 并且在早期病變的階段干預可獲得明顯效果的疾病。中醫中藥從整體上論治COPD合并代謝綜合征具有獨到的自身優勢,所以,如何在治療中發揮中醫的長處, 以及如何結合西醫藥起效快并且作用環節明確的特點進行優勢互補,值得今后進一步作深入的探討。

參考文獻

[1]劉曉明,張偉.從肺與腦的相關性探討慢性阻塞性肺疾病的證治[J].中醫雜志, 2015,56(1):87-88.

[2]錢一龍,趙振中,謝中華,等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者外周血CD4+CD25+Foxp3+調節性T細胞的變化及其與胰島素抵抗的關系[J].中國呼吸與危重監護雜志, 2012,11(6):554-557.

[3]樊蓉,王艷華,馬國慶, 等.代謝綜合征的中西醫研究進展[J].中國醫藥指南,2012,10(19):98-99.

[4]呂玉寶,段曉虹,董競成. 中醫肺的現代研究進展[J]. 中國中西醫結合雜志2013,33(11):1579-1583.

[5]李海燕,陳磊,湯杰.濁邪致病及論治初探[J].上海中醫藥大學學報, 2015,29(5):19-23.

[6]叢培瑋,尚冰,王哲, 等.肺氣虛模型大鼠肺、腎組織水液代謝相關性的機制研究[J].遼寧中醫雜志,2012,39(2):357-359.

(收稿2015-12-27；修回2016-01-19)

通訊作者:△山東中醫藥大學附屬醫院(濟南 250011)

【中圖分類號】R563.3

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.05.039

*“泰山學者”建設工程專項經費資助(TS20110819)

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