軟鏡碎石術(shù)中腎內(nèi)壓監(jiān)測的方法及意義（附13例報告）

段　康，劉齊貴，王躍力，夏福林，張新元，段　娟，鄺麗新，郭　蕾，李坤林

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軟鏡碎石術(shù)中腎內(nèi)壓監(jiān)測的方法及意義（附13例報告）

段康，劉齊貴，王躍力，夏福林，張新元，段娟，鄺麗新，郭蕾，李坤林

[摘要]目的回顧性分析輸尿管軟鏡碎石術(shù)中直接監(jiān)測腎內(nèi)壓的方法及對手術(shù)的思義。方法13例腎結(jié)石患者在輸尿管軟鏡碎石術(shù)前，對手術(shù)側(cè)輸尿管進(jìn)行為期2 w的預(yù)擴張，然后返院行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。術(shù)中設(shè)定灌注泵流量為0.2 L/min，灌注壓力上限為100 mmHg。使用動脈壓監(jiān)測儀通過輸尿管推送鞘副通道直接監(jiān)測術(shù)中腎盂內(nèi)壓力變化，術(shù)后觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果13例術(shù)中均測壓成功，全部患者在預(yù)先設(shè)定灌注流量及灌注壓力上限情況下完成手術(shù)。術(shù)中初始腎內(nèi)壓9～53 （22.23±11.38）mmHg；最高腎內(nèi)壓20～66（30.23±12.44）mmHg，其中1例平均腎內(nèi)壓＞30 mmHg。結(jié)論此測壓方法無需對腎臟進(jìn)行穿刺即可實時監(jiān)測腎內(nèi)壓力變化情況，術(shù)者可根據(jù)腎內(nèi)壓力變化及時調(diào)節(jié)液體灌注流量，從而避免術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥。該測壓方法可適用于所有輸尿管軟鏡腎內(nèi)操作技術(shù)，進(jìn)一步提高了該技術(shù)的安全性。

[關(guān)鍵詞]輸尿管軟鏡；腎內(nèi)壓；腎結(jié)石；監(jiān)測；方法

輸尿管軟鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小的優(yōu)點，特別適合用來診斷和治療上尿路疾病[1]。但是臨床上發(fā)現(xiàn)，雖然軟鏡創(chuàng)傷較小，在術(shù)中、術(shù)后仍會出現(xiàn)出血、輸尿管腎盂穿孔、輸尿管狹窄、尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。其中尿源性膿毒血癥因發(fā)展較快，病死率較高（20%～40%）[4]，為軟鏡術(shù)后并發(fā)癥中最為嚴(yán)重的一種。有學(xué)者認(rèn)為，軟鏡術(shù)中腎盂壓力大小與尿源性膿毒血癥有關(guān)[5]，故本研究于2015年2月～2015年4月，對13例行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的患者，使用自制測壓輸尿管軟鏡鞘于術(shù)中監(jiān)測腎盂壓力，了解術(shù)中壓力變化情況。

1　資料與方法

1.1病例資料本組13例患者，年齡28～68 （46.7±13.85）歲；男性7例，女性6例。因為腰部疼痛或體檢發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石就診，需要手術(shù)治療。術(shù)前均行泌尿系B超、雙腎CT平掃、靜脈泌尿系造影確定結(jié)石大小、數(shù)量、部位、積水程度及雙側(cè)輸尿管通暢程度。結(jié)石最大直徑0.7～1.8（1.13±0.39）cm。其中4例為雙側(cè)腎結(jié)石，9例為單側(cè)，6例患側(cè)有腎積水，所有患者每次手術(shù)僅行1側(cè)碎石。治療側(cè)：左側(cè)7例，右側(cè)6例。治療側(cè)1例單發(fā)，12例多發(fā)。均為首次碎石，術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證，并簽署手術(shù)知情同思書。

1.2方法

1.2.1輸尿管擴張根據(jù)患者泌尿系B超、雙腎CT平掃、泌尿系造影，選擇使用CoPPer F4雙J管，在丁卡因、利多卡因或奧布卡因凝膠潤滑、表面麻醉下，使用Wo1f F9.5輸尿管硬鏡置入治療側(cè)輸尿管，雙側(cè)腎結(jié)石患者，根據(jù)癥狀選擇疼痛或積水一側(cè)進(jìn)行手術(shù)?；颊? w后返院行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。

1.2.2輸尿管軟鏡碎石術(shù)前常規(guī)行尿培養(yǎng)＋藥物敏感試驗，5例術(shù)前1 d靜脈使用廣譜抗生素，其余術(shù)前30 min使用?；颊呷〗厥?，喉罩靜脈麻醉。使用Wo1f F9.5輸尿管硬鏡將預(yù)置雙J管拔除，并上行至腎盂或接近腎盂處。通過硬鏡工作通道置入0.35英寸鎳鈦合金超滑泥鰍導(dǎo)絲，保證導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂后，退出硬鏡，經(jīng)導(dǎo)絲順行置入F14/12定制帶測壓通道輸尿管軟鏡推送鞘。將O1ymPus P5輸尿管軟鏡順推送鞘置入腎盂，尋及結(jié)石，使用蠶食法擊碎結(jié)石。置入F4雙J管，留置尿管2 d。術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素1～2 d，4 w后返院拔除雙J管。

1.2.3術(shù)中腎內(nèi)測壓方法采用天地協(xié)和壓力傳感器（北京天地和協(xié)科技有限公司，型號：MMBPTSA20）（圖1），用生理鹽水充滿延長管，于患者腎臟水平調(diào)零。將壓力傳感器連接至測壓通道外口（圖2），另一側(cè)與麻醉機動脈壓監(jiān)測口P1連接，繼續(xù)將擴張鞘壓力監(jiān)測通道充滿。擴張鞘置入腎盂后，無灌注情況下，麻醉機監(jiān)測并記錄腎盂內(nèi)初始壓力（IPP0）。設(shè)定灌注泵流量為0.2 L/min，壓力上限為100 mmHg。灌注開始后，術(shù)中麻醉機監(jiān)測腎盂內(nèi)壓力，1次/min，在有灌注情況下，腎內(nèi)最高壓力為最大腎內(nèi)壓力（IPPmax）。

圖1　動脈壓力傳感器

圖2　自制專利測壓輸尿管擴張鞘

1.3監(jiān)測指標(biāo)分別于術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，復(fù)查血液學(xué)指標(biāo)；因術(shù)前置管擴張輸尿管2 w，故術(shù)前檢查尿紅細(xì)胞、白細(xì)胞、細(xì)菌數(shù)及行尿液培養(yǎng)明確尿路感染情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，兩組均數(shù)比較采用成組t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)思義。

2　結(jié)果

所用患者術(shù)中均測壓成功。灌注后，初始腎盂壓力為9～53（22.23±11.38）mmHg；最高腎盂壓力為20～66（30.23±12.44）mmHg。13例平均手術(shù)時間為17～55（29.31±9.40）min，術(shù)前術(shù)后體溫波動于36.0～37.3℃，心率波動于63～84次/min。住院天數(shù)為4～6 d。全部患者術(shù)后無畏寒、發(fā)熱等情況出現(xiàn)，術(shù)后2～3 d康復(fù)出院。

3　討論

輸尿管軟鏡碎石術(shù)中，需使用鹽水灌注，以擴張、沖洗操作空間。但是在有限的空間內(nèi)進(jìn)行灌注，必定造成人工腎積水，會導(dǎo)致腎內(nèi)壓力上升。若腎盂長時間處于高壓狀態(tài)，則會出現(xiàn)腎靜脈反流，細(xì)菌及內(nèi)外毒素隨灌注液進(jìn)入血液，易引起水中毒、全身感染等并發(fā)癥[6]。鐘文等[5]認(rèn)為，輸尿管軟鏡碎石術(shù)后出現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征或發(fā)熱，主要與感染性結(jié)石、結(jié)石體積過大、灌注流量過大以及輸尿管推送鞘內(nèi)徑小有關(guān)系。大量的水灌注進(jìn)入腎臟，而引流少，就會造成腎內(nèi)壓力升高，腎內(nèi)壓力升高到一定程度，會引起伴有細(xì)菌的沖洗液反流進(jìn)入血管內(nèi)，引起術(shù)后發(fā)熱或出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征[7-8]。

本研究通過對13例進(jìn)行術(shù)中測壓發(fā)現(xiàn)，在腎內(nèi)無積膿或出血的情況下，使用外徑為F14、內(nèi)徑為F12的輸尿管推送鞘，以0.2 L/min的灌注流量和上限為100 mmHg的灌注壓力，可基本滿足大小為1 cm左右腎結(jié)石的手術(shù)視野及空間需求。術(shù)中監(jiān)測最高腎內(nèi)壓明顯高于初始腎內(nèi)壓，從結(jié)果數(shù)據(jù)可以看出，最高腎內(nèi)壓力低于73.6 mmHg。黃韜等[9]提出，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力≥30 mmHg的時間超過45 s時，患者術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率將明顯增加。本組13例術(shù)中平均壓力為12.60～32.09 mmHg，其中超過30 mmHg的僅1例，平均手術(shù)時間為17～55（29.31±9.40）min。雖然術(shù)中可以監(jiān)測腎盂壓力，但對于壓力的控制僅能通過加大或減小灌注泵設(shè)定值來完成，與完全、及時控制腎盂壓力還有一定距離。

術(shù)中腎內(nèi)壓明顯低于灌注泵設(shè)定壓力值，這是因為灌注泵設(shè)定壓力值為腎內(nèi)壓力與沖水通道阻力之和，一旦該壓力上升至設(shè)定壓力值，灌注泵就會減少灌注流量甚至停止灌注。若術(shù)中于軟鏡工作通道放入光纖或套石籃等工具，會增加沖水通道阻力，可能對灌注流量造成影響；若出水通道堵塞導(dǎo)致腎內(nèi)壓力升高到一定程度，也會使灌注泵停止工作。因為當(dāng)腎盂內(nèi)壓力超過100～130 mmHg就會出現(xiàn)逆流[10]，故本組13例灌注壓力上限設(shè)定為100 mmHg，在減去水流通過軟鏡工作通道的阻力情況下，腎盂壓力就不會高于100 mmHg。手術(shù)全程灌注泵均在工作狀態(tài)，表示灌注泵流量及壓力設(shè)定合適，術(shù)中灌洗液引流通暢。

術(shù)前需提前對輸尿管使用雙J管進(jìn)行預(yù)擴張2 w，使得該推送鞘可順利置入腎盂內(nèi)。利用輸尿管推送鞘副通道直接對腎內(nèi)壓力進(jìn)行監(jiān)測，可于手術(shù)過程中及時調(diào)整灌注泵流量，避免術(shù)中腎內(nèi)壓力過高，從而降低術(shù)中腎臟破裂、腎周組織水腫，術(shù)后發(fā)熱、膿血癥等并發(fā)癥發(fā)生的幾率，在一定程度上保證了輸尿管軟鏡碎石術(shù)安全進(jìn)行。我們認(rèn)為該測壓方法應(yīng)該伴隨所有輸尿管軟鏡操作，以進(jìn)一步提高該技術(shù)的安全性。

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Technique and c1inica1 significance of intrarena1 Pressure monitoring during f1exib1e ureteroscoPic 1ithotriPsy（a rePort of 13 cases）

Duan Kang，Liu Qigui，Wang Yue1i，Xia Fu1in，Zhang Xinyuan，Duan Juan，Kuang Lixin，Guo Lei，Li Kun1in

DePartment of Urinary Surgery，Kunming Genera1 HosPita1 of Chengdu Mi1itary Command，Kunming Medica1 UniVersity，Kunming，Sichuan，650032，China

[Abstract]ObjectiVe To retrosPectiVe1y ana1yze the technique and c1inica1 significance of direct intrarena1 Pressure monitoring during f1exib1e ureteroscoPic 1ithotriPsy. MethodsThirteen Patients with rena1 ca1cu1i receiVed the two-week Predi1ation of the ureters at the oPeratiVe sides before the f1exib1e ureteroscoPic 1ithotriPsy. During the 1ithotriPsy，the Perfusion PumP caPacity was 0.2 L/min，and the uPPerbook=127,ebook=161imit of Perfusion Pressure was 100 mmHg. Arteria1 b1ood Pressure monitor was used to Push the Patent uretera1 access sheath（UAS）Via ureters to monitor the rena1 Pe1Vis interna1 Pressure during the oPeration. After the oPeration，obserVation was made in whether there were comP1ications. Resu1tsThe Pressure was successfu11y detected in a11 the 13 cases. Those Patients comP1eted the oPeration under the Presetting of Perfusion caPacity and Pressure. During the oPeration，the inciPient intrarena1 Pressure was 9-53 mmHg，and the aVerage was （22.23±11.38）mmHg. The maximum rena1 Pe1Via interna1 Pressure Pe1Vic Pressure was 20-66 mmHg，and the aVerage was（30.23±12.44）mmHg. There was one case with the aVerage 1arger than 30 mmHg. Conc1usionThis monitoring method can detect the intrarena1 Pressure changes without the kidney Puncture. Patients' Perfusion caPacity can be adjusted according to the intrarena1 Pressure changes so that PostoPeratiVe comP1ications 1ike feVer and urosePsis can be aVoided. This method can be aPP1ied to a11 the f1exib1e ureteroscoPic techniques，which further imProVes the safety of this techno1ogy.

[Key words]f1exib1e ureteroscoPy；intrarena1 Pressure；rena1 ca1cu1us；monitor；method

收稿日期：（2015-07-22）

基金項目:成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院院長基金專項資助（2012YG01）

文章編號1004-0188（2016）02-0126-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.02.004

中圖分類號R 693.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

作者單位：650032昆明，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科通訊作者：劉齊貴，E-mai1：iorangetao@163.com