對攀枝花市異地就醫即時結算開展情況的調研與分析

謝仲清 王永忠 鐘鋒

對攀枝花市異地就醫即時結算開展情況的調研與分析

謝仲清 王永忠 鐘鋒

實現異地就醫即時結算不僅是解決廣大參保群眾所期所盼的民生問題，也是提升醫療保險經辦管理質量的重要組成部分。

近日，攀枝花市醫保局對全市異地就醫即時結算工作進行了實地調研，通過工作開展現狀的分析，找出了結算工作中存在的主要問題，并提出幾點建議。

全市異地就醫即時結算開展情況

自2014年10月啟動實施以來，攀枝花市基本醫療保險異地就醫即時結算工作在以下幾個方面的效果尤為突出。

異地聯網醫院實現全覆蓋，提升了就醫可及性。截至2016年6月，全市共有19家定點醫療機構接入省級平臺，位居全省前列，實現了市、縣（區）及不同等級醫院的全覆蓋。

即時結算方便快捷，便民服務功能初步顯現。隨著省內異地就醫即時結算的啟動，參保人員異地就醫不方便、報銷手續復雜且周期長、墊支壓力大和個人負擔重的問題得到了有效解決，就醫結算的方便快捷性得到有效體現。截至2016年6月，全市參保人員在18個統籌地區的124家聯網醫院通過省級平臺實現了異地就醫即時結算，累計審核結算8380人次。同時，有17個市州的異地參保人員在該市的11家聯網醫院實現了異地就醫即時結算，累計審核結算1296人次。而在跨省異地即時結算方面，該市與云南的32家異地聯網醫院實現就醫即時結算。另外，攀枝花市作為異地門診特殊疾病聯網即時結算試點城市之一，率先完成了異地門診特殊疾病即時結算試點建設工作，截至6月，該市已有89人次在域外開通門特的聯網醫院正式結算成功。

助推醫保“三化”建設，全面提升經辦能力。攀枝花市以開展異地就醫即時結算工作為契機，堅持異地就醫和經辦管理兩手抓，有效提升了醫療保險標準化、精細化、信息化的建設水平，完善并建立了門診特殊疾病目錄庫；對市定點醫療機構的基礎信息進行了梳理，建立了醫院科室、醫生信息庫表，完整了就診信息；“互聯網+”醫保使參保人員可自行查詢接診醫生、治療過程、檢查報告、藥品使用等情況。

當前異地就醫即時結算主要問題

調研發現，攀枝花市基本醫療保險異地就醫即時結算工作面臨的主要困難和問題體現在以下三個方面。

就醫富集高級別醫院。隨著異地就醫即時結算全面推進，異地聯網三級醫院就醫人次快速增長，且集中在高級別醫院，導致費用快速增長，為參保地醫保基金支付埋下隱憂。以2015年為例，在聯網三級醫院就醫為3739人次，占異地聯網醫院就醫總人次的91.66%。

平臺建設有待完善。攀枝花市異地就醫信息管理系統基于省級異地就醫即時結算平臺建設標準，經適應性改造和升級改造建設而成，能較好滿足業務要求。但因省平臺建設標準高，在強調標準化、統一性的同時，也存在因市州政策差異導致個性化、差異化不足的問題。比如，省平臺“三目”基礎數據與各市州醫保政策（如：醫用材料限價、院內制劑、中藥配方顆粒及小包裝中藥飲片使用等），以及與各地定點醫療機構現行衛生、物價政策等不能兼容，難免因適應性對碼造成各地醫保基金存在風險。

制度建設及監管滯后。盡管全省要求各市州簽訂異地就醫服務協議，但因缺乏監督激勵機制，協議監管流于形式，導致參保地經辦機構無法實現異地聯網醫院的實時監管，監管以及協查機制尚未完全到位。

對異地就醫即時結算工作的建議

異地就醫即時結算涉及系統進一步完善、平臺服務能力提升、服務功能拓展、配套制度建設以及基金使用的合理性和安全性等方面，建議從以下幾方面著力改進和完善。

完善省級平臺，適應市州實際。在尚未實現省級統籌的情況下，省級平臺建設需充分考慮目前市級統籌下各地政策差異，盡量兼顧差異化，并統籌協調各地信息系統、設計各項業務統一的時間節點、整合各地的醫保支付政策、統一各地的醫用材料目錄及限價目錄等。

注重擴面層級，強化分級診療。建議結合分級診療實施，注重低級別醫療機構的接入，為異地就醫人員提供可選擇性，使廣大異地就醫人員能夠在社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院聯網結算異地就醫費用，避免導致醫療費用增高。

加強監督管理，完善制度措施。注重基金使用的合理性和安全性，建議按照“就醫地監管”的原則，提高定點機構服務協議簽訂率，用協議約束醫療服務行為；加快推進全省統一的異地就醫監管系統上線運行，用智能審核監管異地就醫行為；制定全省統一的異地就醫監督管理辦法等相關制度，用制度和標準來規范異地就醫和醫療服務行為。

（作者單位：攀枝花市醫療保險管理局）