治療篇 甲亢的科學(xué)治療

山東省濟(jì)南醫(yī)院內(nèi)分泌科 王建華

甲亢是一種自身免疫性疾病，甲狀腺刺激性抗體（TSAb）是導(dǎo)致本病的主要原因。抗甲狀腺藥物雖然能在短期內(nèi)使甲狀腺功能恢復(fù)正常，但要使血TSAb轉(zhuǎn)陰卻需要較長(zhǎng)時(shí)間。甲亢的治療方法主要包括抗甲狀腺藥物治療、放射性131碘治療和甲狀腺次全切除手術(shù)，這三種方法各有優(yōu)劣。

抗甲狀腺藥物治療

藥物治療適用于：①病情較輕、甲狀腺腫大不嚴(yán)重者；②年齡在20歲以下者，孕婦、年老體弱者或合并嚴(yán)重的心肝腎等病癥而不宜手術(shù)者；③手術(shù)后復(fù)發(fā)且不宜用放射性131碘治療者；④放射性131碘治療后的輔助治療者。在我國(guó)，藥物治療是大多數(shù)初發(fā)甲亢患者的首選治療方法。

優(yōu)點(diǎn)：①療效確切；②一般不會(huì)導(dǎo)致永久性甲減；③方便、經(jīng)濟(jì)、安全。

缺點(diǎn)：①治療時(shí)間長(zhǎng)，需服藥1.5～2年，甚至數(shù)年；②停藥后容易復(fù)發(fā)；③少數(shù)患者可因藥物不良反應(yīng)發(fā)生嚴(yán)重的肝損害或白細(xì)胞減少，引起嚴(yán)重感染等；④需定期檢查T3、T4、TSH、肝功能、血常規(guī)以調(diào)整抗甲狀腺藥物的劑量。

放射性131碘治療

放射性131碘治療適用于那些由于ATD（抗甲狀腺藥物）治療引起肝、腎功能異常或血細(xì)胞降低的患者。

優(yōu)點(diǎn)：①簡(jiǎn)便易行，僅需服用1～2次131碘；②安全性好，不會(huì)引起肝、腎功能及造血功能的損害；③療效確切，一次治愈率在90%以上，總有效率在95%以上。

缺點(diǎn)：①容易發(fā)生甲減；②在治療后短期內(nèi)可能加重突眼；③妊娠、哺乳期女性以及年齡小于5歲的患者不宜應(yīng)用。

甲狀腺次全切除手術(shù)

甲狀腺次全切除手術(shù)目前多用于甲狀腺明顯腫大，服藥效果欠佳，或有壓迫癥狀及毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者。

優(yōu)點(diǎn)：療效明確，治療周期短。手術(shù)治療治愈率在90%以上。

缺點(diǎn)：①有創(chuàng)傷，個(gè)別情況下可能造成喉返神經(jīng)受損、甲狀旁腺功能低下等手術(shù)并發(fā)癥；②術(shù)后仍有部分患者甲亢復(fù)發(fā)或出現(xiàn)甲減；③手術(shù)后頸部會(huì)留有瘢痕，影響美觀。

甲亢的藥物治療通常分為“控制”“減量”和“維持”三個(gè)階段。“控制階段”可根據(jù)患者病情的輕重給予丙基硫氧嘧啶或他巴唑。一般1～2周后起效，經(jīng)過(guò)4～8周可使甲亢癥狀緩解，F(xiàn)T3、FT4恢復(fù)正常之后進(jìn)入減量階段；“減量階段”可以在醫(yī)生指導(dǎo)下每2～3周減一次，當(dāng)患者病情控制良好，即可轉(zhuǎn)入“維持階段”；“維持階段”至少要持續(xù)1.5年。

停藥指標(biāo)

①甲亢癥狀完全消失，甲狀腺腫縮小，甲狀腺血管雜音消失，突眼改善；②FT3、FT4、TSH正常，TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常，甲狀腺自身抗體（主要是TSAb）轉(zhuǎn)陰；③療程在2年以上；④維持治療所需藥物劑量很小。

達(dá)到上述要求時(shí)可考慮停藥。如果達(dá)不到上述要求，應(yīng)延長(zhǎng)抗甲狀腺藥物的服用時(shí)間，甚至終身用藥。停藥后復(fù)發(fā)者可再用抗甲狀腺藥物治療，或改用放射性131碘或手術(shù)治療。

妊娠甲亢患者用藥提醒

與非妊娠甲亢患者相比，妊娠期甲亢患者用藥還是有所不同的。丙基硫氧嘧啶不易通過(guò)胎盤，胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)較低，缺點(diǎn)是可引起嚴(yán)重肝損害；他巴唑有一定的致畸性，但肝毒性相對(duì)較小。故美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)建議，妊娠早期（器官形成時(shí)期）首選丙基硫氧嘧啶，妊娠中晚期換用他巴唑治療。其次，妊娠期甲亢患者的用藥劑量不宜過(guò)大，宜選擇最小的有效劑量，使甲狀腺功能維持在正常偏高的水平，以免引起母嬰甲狀腺功能減退，影響胎兒的正常發(fā)育。關(guān)于甲亢患者的產(chǎn)后哺乳問(wèn)題，為安全起見(jiàn)，建議患者在哺乳后立即服藥，4個(gè)小時(shí)之后再喂第二次奶，使哺乳與上次服藥間隔至少3個(gè)小時(shí)，此時(shí)乳汁中藥物濃度已很低，對(duì)嬰兒更加安全。

值得注意的是，大多數(shù)甲亢患者經(jīng)過(guò)1～2個(gè)月的抗甲狀腺藥物治療，癥狀均會(huì)得到明顯改善，甲狀腺功能也可恢復(fù)正常。許多人這時(shí)誤以為病已痊愈，可以停藥了，其實(shí)這是不對(duì)的。另外，無(wú)論是甲亢本身或者是抗甲狀腺藥物均可導(dǎo)致白細(xì)胞減少及肝功能異常，所以，為安全起見(jiàn)，在甲亢治療前及治療過(guò)程中一定要注意檢查白細(xì)胞和肝功能，達(dá)標(biāo)者才可以服藥治療。