創傷骨科患者術后發熱的發生率及病因診斷

周凱華　陳銘吉　陳農　莊健　潘福根

(復旦大學附屬中山醫院青浦分院骨科, 上海　201700)

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·論著·

創傷骨科患者術后發熱的發生率及病因診斷

周凱華陳銘吉陳農莊健潘福根

(復旦大學附屬中山醫院青浦分院骨科, 上海201700)

摘要目的：研究創傷骨科患者術后發熱的現況并探討病因相關診斷性檢查方法的意義。方法： 2011年1月—2013年12月收治的1396例創傷骨科患者中286例患者出現了術后發熱(體溫高于38.5℃)，對這些患者進行尿常規、尿培養、血培養或傷口滲出液培養等檢查并攝X線胸片，以明確發熱原因，記錄相應結果。結果： 365例次檢查中38例(10.4%)為陽性結果，分別為尿常規檢查19/92(20.6%)、尿培養11/103(10.7%)、X線胸片5/62(8.1%)、血培養3/103(2.9%)、傷口滲出液培養0/5(0%)。3例血培養陽性者均為術后1周仍有發熱的患者。術后6 d后出現發熱的患者診斷性檢查的陽性率(40%)高于術后5 d內出現發熱的患者(8.7%)，差異有統計學意義(P<0.01)。結論： 創傷骨科患者術后發熱較常見，術后早期發熱可能由炎性反應或早期貧血所致，感染相關診斷性檢查陽性率較低；手術6 d以后出現發熱，應警惕術后感染。

關鍵詞術后；發熱；流行病學;病因

Incidence and Diagnosis of Postoperative Fever in an Orthopedic Trauma Population

ZHOUKaihuaCHENMingjiCHENNongZHUANGJianPANFugen

DepartmentofOrthopedicSurgery,QingpuBranchofZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201700,China

AbstractObjective： To investigate the epidemiological status of postoperative fever in an orthopedic trauma population and explore the significance of related diagnostic evaluations.Methods： Among the 1396 orthopedic trauma patients,who were admitted during January 2011 and December 2013,there were 286 patients developing postoperative fever (oral temperature ≥38.5℃). In order to confirm the fever origin, urinalysis, urine cultures, blood cultures, wound cultures, and chest radiographs were performed and subsequent results were recorded. Results： Three hundred and sixty five diagnostic tests were ordered with 38 being positive(10.4%). Yields per individual test were as follows: urinalysis, 19/92 (20.6%); urine cultures, 11/103 (10.7%); chest radiograph, 5/62 (8.1%); blood cultures, 3/103 (2.9%); wound cultures, 0/5 (0%). Three patients with positive blood cultures had fever one week after operation. The positive rate of diagnostic evaluations in patients developing fever 6 d after operation (40%) was significantly higher than that in patients developing fever within 5 d (8.7%), the difference was significant (P<0.01). Conclusion： Postoperative fever is common among orthopedic trauma patients. Fever developed in the early postoperative period may be caused by inflammatory reaction or early anemia, and the related diagnostic evaluations have a low-positive yield. If a fever was found 6 d after operation, then physicians should be vigilant against postoperative infection.

Key WordsPostoperative;Fever;Epidemiology;Etiology

外科患者術后發熱比較常見[1-2]。炎性介質和術后早期貧血是發熱的常見因素[2-5]。此外，感染也是引起術后發熱的原因之一。為了明確術后發熱的原因，通常進行血常規、血培養、尿常規、尿培養以及X線胸片等檢查，但很多情況下這些檢查結果并不能明確發熱原因[1，4，6-9]。

目前，關于術后發熱的文獻較多，骨科專業中的相關研究主要集中于關節置換患者，相對而言，有關創傷骨科患者術后發熱的研究則較少。本研究旨在探討創傷骨科患者術后發熱的現況及相關診斷性檢查的意義。

1資料與方法

1.1一般資料2011年1月—2013年12月，我院共收治創傷骨科患者1621例，將術后發熱患者納入本研究。排除標準：術前即有發熱者，癌癥患者，術前有感染者，Gastilo Ⅲ型開放性骨折患者，已在重癥監護室治療的患者。對于閉合性創傷患者，術前和術后24 h內給予抗生素治療。對于開放性創傷患者；術前應用抗生素；術中應反復徹底清創，去除污染及壞死組織；術后連續3 d應用抗生素。一般選用頭孢呋辛鈉等二代頭孢類抗生素，對于頭孢類抗生素過敏的患者給予克林霉素。

1.2觀察指標統計患者的年齡、性別以及疾病史。記錄骨折類型和骨折部位。觀察術后是否有因輸血而引起的過敏性發熱，并于術前及初次發熱時測量血紅蛋白量。記錄是否使用導尿管等。采用創傷嚴重度評分法(injury severity score,ISS)對患者進行評分，ISS<9為輕度創傷，ISS≥9為重度創傷。

術后發熱定義為體溫高于38.5℃。記錄患者術后的發熱時間和持續時間。針對患者的臨床癥狀進行血常規、血培養、尿常規、尿培養、傷口滲出液培養或X線胸片等檢查，并記錄結果。尿常規陽性的定義為白細胞數增加、亞硝酸鹽陽性、每高倍鏡視野下白細胞超過5個。尿培養陽性的定義為病原體>100 000個/mL。X線胸片陽性的定義為有肺炎或胸水等表現。如果X線胸片檢查提示有肺炎表現，還應做痰培養檢查，以明確感染病菌類型及藥物敏感度。血或傷口培養陽性的定義為有細菌生長。通常我院采血培養要求從全身不同的3處取血，有1處陽性即診斷為血培養陽性。傷口表淺感染以及深部感染的診斷標準參照美國國家傳染病中心1999年提出的《手術部位感染的預防指南》。如果患者發熱后，體溫維持在正常水平超過24 h后再次高于38.5℃，則定義為再次發熱。

2結果

2011年1月—2013年12月，我院共收治創傷骨科患者1621例，其中1396例患者入組[平均年齡(53.4±32.3)歲]。入組的1396例患者中，286例(20.5%)術后出現發熱(發熱組)；其余1110例術后未出現發熱(未發熱組)。發熱組患者平均年齡(50.6±34.2)歲，未發熱組患者平均年齡(56.1±31.4)歲。發熱組中男性183例，女性103例。發熱組中有30例患者給予輸血治療，而未發熱組中有71例患者給予輸血治療。兩組骨折部位以脛腓骨骨折所占比例最高。具體數據見表1。

表1　患者一般資料　(n，%)

發熱組286例患者的平均體溫(38.9±0.4)℃，其中術后當天發熱患者189例(66.1%)，術后第1天發熱患者57例(19.9%)；發熱最常發生在術后48 h內；發熱平均持續時間為(9±11) h(1～72 h)。

我們對術后初次發熱患者共進行了298例次診斷性檢查，同一患者可能接受多項檢查。其中尿培養84例，血培養81例，尿常規檢查76例，X線胸片檢查54例，傷口滲出液培養3例。診斷性檢查結果中陽性結果35例(11.7%)，其中尿常規陽性率最高(25.0%)，其次是尿培養(9.5%)、X線胸片(9.3%)、血培養(3.7%)，傷口滲出液培養陽性率為0。

發熱組286例患者中，46例患者出現了二次發熱，二次發熱患者中又有11例患者出現了第三次發熱。在二次發熱的患者中，我們共進行了61項診斷性檢查，陽性率為4.9%。而在出現第三次發熱的患者中，我們共進行了6項診斷性檢查，無陽性結果。有57例患者在出現初次發熱時并未進行任何診斷性檢查，經物理降溫后體溫正常，未再次發熱。

在所有365例次診斷檢查中38例次結果為陽性(10.4%)，分別為尿常規19/92(20.6%)、尿培養11/103(10.7%)、X線胸片5/62(8.1%)、血培養3/103(2.9%)、傷口滲出液培養0/5(0%)，尿常規檢查結果陽性率最高。尿常規和X線胸片陽性結果多出現于手術當天發熱的患者中。術后1 d后尿培養陽性多見。19例尿常規陽性患者中7例尿培養陽性。3例血培養陽性均出現在術后7 d后發熱的患者中。術后5 d內發熱患者共進行診斷性檢查345項，其中陽性結果30例(8.7%)。術后6 d以上首次出現或仍有發熱患者28例，共進行診斷性檢查20例，其中尿常規檢查2/6(33.3%)、尿培養1/2(50%)、X線胸片2/4(33%)、血培養3/4(75%)、傷口滲出液培養0/4(0%)。總體診斷性檢查陽性率為40%，明顯高于術后5 d內檢查結果的陽性率(8.7%)，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2　術后發熱的診斷檢查結果　(n, %)

單因素方差分析顯示，術后發熱與男性、ISS評分≥9、多發傷正相關。術后發熱與年齡增長、Charlson評分負相關，而與是否輸血、血紅蛋白是否降低無明顯相關性。具體數據見表3。

表3　術后發熱的單因素方差分析　(n, %)

3討論

術后發熱在臨床上較為常見，創傷骨科術后也有一定比例的患者出現發熱[2-3，5，10]，值得關注的是發熱可能預示著感染。本研究發現，術后發熱大多出現在手術當日，占所有術后發熱患者的66.1%，但手術當日發熱患者感染相關診斷性檢查的陽性率較低，尿常規診斷陽性率最高，其次為尿培養、X線胸片、血培養、傷口滲出液培養。年齡、性別、是否有多發傷、ISS評分、Charlson評分、是否輸血、有無貧血均與術后發熱的發生有關。ISS評分≥9、多發傷、男性患者術后發熱率明顯升高，而年齡和Charlson評分高低與術后發熱的關聯度較小。

以往的臨床研究并沒有發現術后發熱與感染的明顯相關性。Ward等[1]研究表明，關節置換術后15%的患者體溫高于38.5℃，甚至更高；在術后發熱的22例患者中共35個診斷檢查陽性，占所有診斷檢查的14.8%。Kennedy等[5]的研究中，92例全膝關節置換術后的患者中16例術后體溫曾高于39℃，但無證據表明是否為感染導致的發熱。本研究也表明，對術后發熱的創傷骨科患者所進行的診斷性檢查陽性率很低，這與其他相關研究[1，6-8,11]結果類似。

本研究發現，大多創傷骨科患者的術后發熱都集中在手術當天，這可能是由于患者術前的創傷已經啟動了炎性反應。手術的創傷加重了炎性反應從而引起發熱。我們發現，年輕患者、ISS評分較高、多發傷患者更易出現術后發熱，從而初步證實了上述推測。我們建議，對于創傷骨科手術患者術后早期發熱應進行臨床觀察，除非有明確的感染跡象，才應立即進行診斷性檢查。這是因為，術后早期發熱的診斷性檢查一般陽性率較低，臨床意義不大；雖然早期尿常規的診斷陽性率較高，但相關的尿培養檢查結果陽性率不高，且通過臨床常規處理如多飲水，可逐日緩解，無需特殊藥物處理。如果術后6 d出現發熱癥狀，此時細菌學檢查陽性率較高。這可能是由于此時急性炎性介質反應引起的發熱高峰已過去，故發熱可能是由感染引起。同時，我們還應注意到，患者的血紅蛋白丟失也可能造成術后發熱。臨床工作中我們有時發現，對于一些貧血患者進行輸血治療后，體溫即可恢復正常，但本次研究并沒有發現這兩者存在顯著相關性。輸血與術后發熱顯著相關的原因可能是，血制品中的致熱源導致發熱，輸血后患者體內產生抗白細胞或血小板抗體，引起免疫反應而導致發熱。

我們還發現，術后血培養陽性率很低，且血培養陽性結果都出現在手術6 d后開始發熱的患者中，這與以往的相關研究[4，6，9，12]結論類似。所以，對于鑒別患者術后發熱原因的診斷性檢查，不推薦采用血培養檢查，除非有明確疑似的感染源。

我們主張對單純術后發熱患者不需進行大量的診斷性檢查，尤其對術后早期發熱的患者。應密切監測患者生命體征并通過全面的查體來判斷是否有局部感染。術后早期，如無局部癥狀，對留置導尿的患者可以進行尿常規檢查，對結果陽性者應行尿培養檢查以進一步明確診斷。建議僅對有明顯呼吸道癥狀的患者進行X線胸片和痰培養檢查。對于術后早期發熱，血培養和傷口滲出液培養的意義不大。對于術后晚期發熱，則應高度懷疑是否存在感染，此時血培養的意義較大，尤其是對于出現了呼吸急促、心動過速、白細胞持續升高的患者。此外，我們也應重視其他可能引起發熱的非感染因素，如肺不張、深靜脈血栓、肺栓塞等。臨床中應進行多方位考慮，以避免不必要的檢查而增加醫療費用。

綜上所述，創傷骨科患者術后發熱較為常見。術后早期發熱的診斷性檢查陽性率較低；而術后晚期發熱患者的診斷性檢查陽性率較高，且由感染造成發熱的可能性明顯增高。對于其他一些容易引起發熱患者的因素也應加以重視，如貧血或輸血。全面的臨床觀察和體檢并進行仔細分析可以減少不必要的檢查項目，從而降低醫療費用。

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中圖分類號R687.3

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