經人造血管內瘺維持性血液透析43例護理體會

賴麗君 郁 蘇 鄭憶娣

浙江省中西醫結合醫院 浙江省杭州市 310020

經人造血管內瘺維持性血液透析43例護理體會

賴麗君 郁 蘇 鄭憶娣

浙江省中西醫結合醫院 浙江省杭州市 310020

人造血管的應用解決了內瘺閉塞或建立自體表淺動靜脈內瘺困難的難題，很大程度的提高了血液透析患者的生活質量。但是人造血管內瘺也有很多不足，如價格昂貴，使用壽命較短，并發癥較多等等。因此如何合理的使用人造血管內瘺，是延長使用壽命、減少并發癥的關鍵。

移植血管；內瘺；護理

對于終末期腎衰竭施行血液透析治療，良好的血管通路是治療獲得成功的必要條件，然而由于種種原因，有時患者自身血管不具備建立動靜脈內瘺的條件，人造血管的應用解決了建立自體表淺動靜脈內瘺困難以及內瘺閉塞的難題，大大提高了血液透析患者的生活質量。但是人造血管內瘺也有很多不足，如價格昂貴，使用壽命較短，并發癥較多等等。因此如何合理的使用人造血管內瘺，是延長使用壽命、減少并發癥的關鍵。

1 臨床資料

本院血透室從2007年6月接受第一例人造血管內瘺患者以來，共接受人造血管內瘺患者43例，其中男性24人，女性19人，年齡35-81歲，平均（65.5±8.2）歲，人造血管建立時間3-52個月，平均（18.7±7.2）月，發生并發癥14例次，其中移植物吻合口狹窄5例、出血4例、血栓形成4例及感染1例。

2 護理體會

2.1 穿刺方法

（1）穿刺時機。理論上認為術后即可開始使用，但人造血管內瘺建立后，因術中創面大，過多皮下組織受損，術肢有不同程度腫脹手綜合征，一般術后3-4周腫脹才能消退，新的內膜才會逐漸形成，4-8周后血管雜音明顯。過早使用不僅穿刺困難，且易造成移植物吻合口狹窄、出血、感染及血栓形成，因此，一般選術后6-8W穿刺人造血管內瘺為宜[1]。穿刺前摸清血管走向、深淺，確保一針見血。（2）穿刺前準備。囑患者透析前清潔人造血管側手臂，準備一次性內瘺包，選擇16號鋒利的內瘺穿刺針。對血管進行評估，用手觸摸血管是否有搏動、震顫，或使用聽診器聽診“沙沙海浪聲”，判斷血管彈性和充盈度，再選擇合適的穿刺點。（3）穿刺點選擇。穿刺前必須認真了解血管走向，不要在瘺管弧形轉彎部位穿刺[2]，穿刺點采取階梯式不定點穿刺，輪流替換，沿著人造血管的平行軸每兩個穿刺點應距離0.5-1cm，動靜脈穿刺間的距離應在4cm以上，距吻合口處3cm內的位置不能穿刺。入院時如能帶入手術醫生繪制的血管通路的“走形”圖，更加直觀了解血管走向。同時對人造血管制訂顯示穿刺點和穿刺日期的圖表，有助于穿刺點的使用。兩圖同時夾在該患者透析治療單前。（4）穿刺點皮膚消毒。以穿刺點為中心由內向外螺旋式消毒兩遍，直徑達到8cm。必須嚴格消毒，以免發生感染。（5）穿刺要領。請有經驗的護士專人進行穿刺，爭取一次成功，靜脈針與血流方向一致，動脈針則相反。穿刺針應保持斜角向上45°的角度進針，當進針后，針的角度應保持45°進入人造血管。以45°角度進針，能夠產生皮瓣效應，當穿刺針拔出后，發揮類似瓣膜的功能，以減少穿刺點的出血。當確認回血情況良好后，針尖順勢向內推進0.3-0.5cm，用膠帶固定穿刺針，防止脫出。

2.2 透析中護理

透析過程中用無菌治療巾覆蓋穿刺部位皮膚，定時觀察針眼處有無滲血。手腕用繃帶固定于床旁．囑患者盡量減少手臂括動。患者人造血管側肢體禁止用于測量血壓、輸液、抽血，透析過程中定時觀察內瘺情況，血流量保持在220-250ml/min。每小時測量血壓1次，必要時30分鐘/次。老年患者病情不穩定、反應遲鈍、不敏感，要勤巡視、多詢問，避免低血壓造成內瘺血流量不足、血栓形成和內瘺閉塞。

2.3 拔針技術

治療結束，針眼處給予創口貼覆蓋，墊無菌棉球2-3顆以穿刺點為中心人工按壓壓內瘺，不在拔針過程中加壓，必須在拔針后加壓，以免穿刺針斜面切割血管；因人造血管內瘺彈性差，缺乏血管內皮的收縮功能，透析后的止血時間相對較長，壓迫時間應在20-30min，壓力適中，大小應根據既能維持兩端相近的波動或震顫，又能控制出血的要求來調整，壓力過輕會導致出血，壓力過重則會導致人造血管栓塞。每次透析后均由家屬人工按壓，時間在15分鐘，之后予彈性繃帶包扎。

3 健康宣教

（1）患者瘺管保護。做好患者和家屬的溝通，指導患者及家屬正確掌握按壓瘺管的方法，教給患者和家屬如何判斷內瘺是否正常的方法，以便及早發現異常。禁止使用造瘺側肢體進行重體力勞動，切勿穿緊身衣和袖口較小的衣服。要保持血紅蛋白濃度，定期隨訪抗凝指標，使血紅蛋白濃度保持在100g/L左右。（2）保持內瘺的清潔。指導患者養成良好的個人衛生習慣，需保持手臂清潔。血液透析后應保持穿刺部位清潔，24小時內避免接觸水，用彈性繃帶包扎6-8h，觀察無滲血后可松開彈性繃帶保留創可貼，尿毒癥患者大多都免疫力低下，人造血管周圍皮膚瘙癢時切勿用力搔抓，可用無菌干棉簽輕輕擦拭，以防止感染。透析24小時后給予內瘺測肢體喜遼妥涂抹，如局部發紅、腫脹、疼痛、發熱應及時與醫生聯系。（3）內瘺的長期常規檢查。按規定每3個月進行B超或CT等影像學檢查，當檢查發現有移植物內瘺狹窄，應及時處理，不要等到內瘺完全閉塞再處理，那將增加手術的難度，降低成功率。患者每3個月常規去行人造血管內瘺術的醫院檢查，必要時進行內瘺擴張術，保持內瘺良好的功能。

4 小結

在應用中體會到，提高內瘺的穿刺技術和對患者的健康宣教是延長人造血管內瘺使用壽命的關鍵。各護士對人造血管的使用嚴格按照操作規范進行，要不厭其煩的加強對患者的健康教育，如患者自理能力較差，各方面都需要得到了家屬的全面配合和關心。以便于預防人造血管內瘺的并發癥，延長內瘺的使用壽命，提高透析患者的生活質量。

[1]吳春燕,王國紅,王文娟等.血液透析患者人造血管內瘺并發癥的護理[J].中華護理雜志,2010,45(01):29-30

[2]徐玉冰,楊鳳芳.人造血管內瘺在血液透析中的護理1例[J].基層醫學論壇,2006,10(20):908.

賴麗君（1983-），女，浙江省慈溪市人。大學本科學歷。現為浙江省中西醫結合醫院護師，從事臨床護理工作。