深化醫改再吹“集結號”

國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，再次吹響了深化醫改的“集結號”。2016年，醫改將在哪些方面精準發力、換擋提速，又如何提升群眾的獲得感？記者就此采訪了有關專家。

公立醫院改革要有破有立

公立醫院改革，始終是醫改攻堅戰中最難啃的硬骨頭。國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員應亞珍認為，深化公立醫院改革需要一個連貫的制度設計來產生連鎖反應，“騰空間、調結構、保銜接”這9個字，正是對既往改革經驗和具體實施路徑的高度濃縮。

綜合醫改試點省份要在全省范圍內推行“兩票制”，開展基本醫保藥品支付標準制定工作，啟動建立藥品出廠價格信息可追溯機制……《任務》中放出的一系列大招，表明今年的醫改將繼續下決心在“藥”上動刀子，為破除藥品器械流通領域的積弊，擠出價格水分，強化監管創造條件。

在應亞珍看來，從擠壓藥品流通領域的水分人手，敢于觸及深層次問題，是三明醫改最值得稱道之處。這一做法不僅打掉了藥價虛高，更為調整醫療服務價格、重構醫院補償機制和醫務人員收入分配機制做好了鋪墊。

國家衛生計生委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非認為，醫保起到的不僅僅是分散參保人疾病風險的作用，更應當通過支付制度設計，引導藥品價格趨向合理。要通過制定支付標準以及相關政策的銜接配合，刺激藥品生產企業和醫療機構主動降低價格，鼓勵供需雙方合理用藥。

“保銜接”則是指在改革推進中要環環相扣，講究順序。應亞珍表示，以藥補醫的逐利機制被打掉之后，要通過調整醫療服務價格和適當的財政補助建立新的補償機制，為提高醫務人員的薪酬水平提供可持續的資金來源。公立醫院薪酬制度是本輪公立醫院改革的關鍵問題。讓醫務人員獲得充分體現勞務價值的陽光收入，是調動他們積極參與改革的核心措施；最終衡量醫改是否成功，很大程度上也是看醫生是否回歸了治病救人的職業本性。能否通過連貫的制度設計，建立起符合醫療衛生行業特點的薪酬制度，考驗著醫改的行動力。

完善醫保制度需精準發力

異地就醫不能及時結算、報銷水平太低等問題，讓許多異鄉人不得不選擇小病粗略治，大病回原籍。顧雪非表示，《任務》提出的“推進整合城鄉居民基本醫保制度，加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算”等目標，將切實提升群眾的醫改獲得感。

顧雪非指出，實現醫保漫游的難點不僅僅是各地結算系統尚未聯通。待遇“可攜帶”的挑戰之一，是各統籌區域的報銷目錄、報銷比例有所不同，異地就醫的轉移結算還需要精確測算；二是人口流動往往是從經濟欠發達地區流入經濟發達地區，醫保繳費水平不足以支撐流入地較高的醫療費用水平。

“如果按照居住地參保而非戶籍所在地參保，大部分異地就醫的情況就不存在了。”顧雪非表示，從長遠來看，應積極推進就地參保、家庭聯保等改革政策。實現異地報銷的實質是區域間利益的再分配。可以嘗試引入醫保基金風險調整機制，建立醫保調劑金來解決因為異地就醫產生的基金赤字問題。“通俗地說，就是通過區域間結算協議，實現醫保漫游。”

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來表示，當前，城鄉居民大病保險制度已經全面鋪開。要讓更多大病患者減輕負擔，一方面各地要根據城鄉居民收入變化情況建立動態調整機制；另一方面要不斷探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性，將有限的大病保險基金用在迫切需要的人群身上。此外，要真正把底線兜住，還要強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，構建起一個更為嚴實的醫療保障網。

多方聯動為分級診療鋪路

構建分級診療秩序是提升醫療服務體系整體效率，牽動供需雙方推動公立醫院改革的一個關鍵環節。針對《任務》中提出的“加快推進分級診療制度建設”，多位專家向記者表示，這是一個復雜的系統工程，需要加強基層能力建設，需要重構不同級別醫療機構的功能定位，更需要醫療、醫保、醫藥三方聯動。

國家衛生計生委最新公布的數據顯示，2016年1月～2月，全國總診療人次同比提高1.5%，其中三級醫院同比提高8.7‰基層醫療衛生機構同比降低2.0%。這一升一降表明，大醫院的戰時狀態不但沒有得到緩解，反而有加劇的趨勢。

顧雪非說，我國建立分級診療制度最大的短板就是基層的服務水平薄弱。“如果沒有首診機制，基層醫生看的病人太少，恐怕水平永遠提高不了。其實慢性病的管理和治療都可以在基層醫療衛生機構進行，而且效果可能更好。”他表示，要繼續開展慢病分級診療，建立社區醫生和專科醫生之間的分工、協作機制，讓患者能夠得到一體化、連續性的慢病管理和治療服務，并以激勵機制和信息化手段作為支撐。

公立醫院要“減肥瘦身”，逐步把慢性病的門診、康復治療等功能疏解到基層，騰出更多的時間看大病、解難癥。顧雪非指出，我國不同級別的醫院之間仍然存在競爭，大小醫院提供的很多服務是同質的。“比如一般感冒發熱，社區衛生服務中心、三級醫院都能看，患者肯定希望選擇到大醫院就醫。如果大醫院什么病都看，分級診療就沒有辦法進行。”

大醫院之所以大小通吃，和補償機制有關。應亞珍表示，應通過醫保支付制度、支付標準、激勵機制的協同改革，引導大醫院愿意把小病放下去，調動基層提供醫療服務的積極性，并逐步改變群眾的就醫理念。

眼下，開展家庭醫生簽約服務被看作是實現“基層首診、上下聯動”的有效途徑。顧雪非說，要重新培養城市居民找固定醫生看病的習慣，但這需要時間，需要配套政策的跟進。“家庭醫生掌握的信息比專科醫生更多，可以成為居民的‘健康管家’。但讓家庭醫生和簽約居民建立牢固的服務關系，并且有能力、有動力提供服務，簽約服務費從哪里出、怎么出，很關鍵。”