關節鏡手術對踝關節退行性病變患者疼痛癥狀及關節功能的影響

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關節鏡手術對踝關節退行性病變患者疼痛癥狀及關節功能的影響

劉春林, 王才成

(四川省江油市第二人民醫院 骨科, 四川 江油, 621701)

關鍵詞:退行性骨關節病; 踝關節; 關節鏡

退行性骨關節病多繼發于創傷等因素，可造成關節軟骨退行性改變、關節畸形及軟骨下骨質硬化等，臨床多表現為關節腫脹、疼痛或活動受限[1]。踝關節退行性病變是臨床常見的一種退行性骨關節病[2], 治療手段包括藥物治療、物理治療、關節內注射及手術等。部分保守治療失敗后往往只能采取手術治療，但傳統開放手術由于創傷較大，術后并發癥多等原因，導致患者心理顧慮較多。近年來，隨著微創技術的發展，關節鏡在各種骨、關節損傷的診斷及治療中發揮了越來越重要的作用[3-4]，如髖關節、膝關節病變等[5-6]，但目前國內關于關節鏡手術治療踝關節退行性病變的報道尚不多見。本研究對比關節鏡手術與非手術治療踝關節退行性病變的臨床療效與安全性，現報告如下。

1資料與方法

選取2012年5月—2014年5月收治的踝關節退行性病變患者89例，均根據臨床癥狀、體征、影像學檢查等確診。排除標準: ① 先天性踝關節發育異常者; ② 踝關節骨折后畸形愈合; ③ 近半年內行踝關節內注射治療; ④ 有踝關節感染史及結核、類風濕等導致的踝關節炎。89例患者根據病情、患者意愿等分為關節鏡組43例和保守治療組46例。關節鏡組男25例，女18例；年齡28～57歲，平均(38.35±2.61)歲；左踝21例，右踝23例；病程11～48個月，平均(25.33±2.08)個月。保守治療組男24例，女22例；年齡29～60歲，平均(38.67±3.12)歲；左踝24例，右踝22例；病程10～46個月，平均(25.84±2.57)個月。2組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

保守治療組：按具體病情給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服, 240～480 mg, 3次/d; 關節腔內注射透明質酸, 20 mg/次，1次/周，5周為一個療程，5個月后進行下一療程的治療。疼痛嚴重者給予非甾體類抗炎藥，連續應用不超過7 d。所有患者均接受1～3個療程。

關節鏡組：患者取常規仰臥位，墊高患側臀部。局部麻醉下，以踝關節前側脛前肌內緣為內側入口，分離皮下組織，在關節鏡監視下做前外側入口。以灌注液持續灌注(腎上腺素1 mL加入3 000 mL生理鹽水配制而成)。術者行踝關節跖屈牽引，存在不同程度滑膜炎性增生的患者，以刨刀切除之，并去除邊緣不穩定軟骨，修整軟骨碎片。軟骨下骨外露者行微骨折術，操作如下[7]: 采用微骨折器械在垂直于距骨具床的方向上打孔，深度為5 mm左右，間距3 mm, 打孔后放松止血帶，若控制滲出血液表明鉆孔深度合適，反之則需加大深度。術后1周開始踝關節屈伸練習，2周可部分負重，3個月內逐漸恢復完全負重行走。

觀察2組治療結局，臨床療效；所有患者均隨訪至2015年8月，對比治療前、治療后1個月及末次隨訪時的疼痛程度及關節功能。

臨床療效根據Mazur評分標準[8]進行評價: >92分為優, 87～≤92分為良, 65～<87分為可, <65分為差；優良率=(優+良)/總例數×100%。關節功能采用美國足踝外科協會踝-后足評分系統進行評價，總分100分，得分越高表明關節功能越好。

2結果

關節鏡組均成功完成手術，未發生手術相關并發癥。隨訪期間, 2例(4.65%)關節疼痛仍較明顯，采用關節鏡下融合術治療; 1例(2.33%)關節疼痛無改善，放棄繼續治療。保守治療組中, 2例(4.35%)疼痛仍較明顯，放棄繼續治療。

末次隨訪時評價臨床療效，關節鏡組優22例，良18例，可2例，差1例，優良率93.02%(40/43); 保守治療組優20例，良16例，可6例，差4例，優良率86.96%(36/46), 關節鏡組優良率顯著高于保守治療組(P<0.05)。

2組治療前VAS評分及踝-后足評分無顯著差異(P>0.05); 治療后1個月及末次隨訪時VAS評分均較術前降低，踝-后足評分升高，差異有統計學意義(P<0.01); 組間比較，關節鏡組末次隨訪時VAS評分低于保守治療組，治療后1個月及末次隨訪時踝-后足評分高于保守治療組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1　2組治療前后VAS及踝-后足評分變化±s)　分

與治療前比較, **P<0.01; 與保守治療組比較, ##P<0.01。

3討論

踝關節功能通過關節韌帶、關節骨性結構及肌腱實現動態和靜態的穩定平衡[9]，若因創傷等因素導致關節穩定結構損傷，長期不愈則易形成踝關節退行性病變。此外，退行性骨關節病還與遺傳、機械損傷、代謝等因素有關。踝關節退行性病變多從關節軟骨變性開始，逐漸發展至軟骨下骨硬化、滑膜增生、關節囊及其他關節重要結構改變[10], 表現為關節疼痛、腫脹、肌肉萎縮及功能障礙等，給患者生活造成嚴重影響。目前對退行性關節病尚無特異性療法，臨床治療目標主要為緩解癥狀，防止關節功能持續減退。保守治療主要包括非甾體類抗炎藥、止疼藥、物理治療、運動療法、控制體質量及關節腔內注射等，對減輕患者臨床癥狀具有一定作用，大部分患者通過保守治療可以獲得較理想的療效。

隨著微創外科的發展，關節鏡被逐漸應用到關節病變的治療中[11-12]。臨床公認的踝關節鏡最佳手術指征是前踝撞擊綜合征，而對踝關節退行性病變的治療仍存在爭議。有報道[13]認為，關節鏡手術治療踝關節退行性病變的遠期預后較差，但也有學者[14]認為，關節鏡技術具有微創優勢，對局限性骨關節病較為適合。本研究結果表明，關節鏡組治療后優良率顯著高于保守治療組，且未發生手術相關并發癥，提示關節鏡手術治療踝關節退行性病變療效確切，且安全性高。

參考文獻

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中圖分類號:R 684

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-127-02

DOI:10.7619/jcmp.201605041

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11524346)

收稿日期:2015-09-16