降階梯思維在急腹癥病人急診預檢分診中的應用

王 君,吳 倩

復旦大學附屬中山醫院廈門醫院,福建 361015

急腹癥在急診科十分常見,約占5%的就診病人以腹痛為主訴[1]。這種病癥通常伴有胃腸功能障礙和全身性癥狀,具有發病急、病情發展快、病因多樣、癥狀嚴重的特點[2]。內科、外科、婦科等領域的急性腹痛疾病都被統稱為急腹癥[3]。急救治療急腹癥的目標是確保病人得到及時救治,降低并發癥發生率和死亡率,提高搶救成功率[4]。在急診護理流程中,護理人員需積極配合醫生開展搶救工作,加快分診診斷速度,密切關注病人病情變化,及時采取有效措施,以提高搶救成功率[5-7]。降階梯思維是一種針對急診病人的鑒別診斷方法,它按照從嚴重到一般、從迅速致命到進展較慢的順序進行診斷[8]。與傳統急診預檢分診方式相比,降階梯思維有助于醫護人員在遇到危重病人時,迅速抓住危及病人生命的主要矛盾,合理區分病情輕重緩急,有針對性地開展救治工作[9]。采用降階梯思維進行急腹癥病人的預檢分診,可以提高救治效率,為病人爭取到更多的搶救和治療時間[10-11]。本研究將降階梯思維運用于急腹癥病人預檢分診,評價其效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年6月在廈門市某醫院急診科就診的急腹癥病人,將降階梯思維實施前(2021年1月—9月)收治的232例病人作為對照組,降階梯思維實施后(2021年10月—2022年6月)收治的280例病人作為試驗組。兩組病人的急診預檢分診都是由我院急診科從事分診工作的13名護士進行。兩組病人均知情同意自愿參與本研究。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準,審批號為B2022-078R。兩組病人在性別、年齡、疾病類型、發病時間、就診時疼痛評分、就診時間等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規預檢分診法,對病人按“一問、二看、三檢查、四分診”的步驟進行預檢分診。預檢分診護士根據病人的主訴、面色、一般癥狀、生命體征、腹痛的部位、性質、強度進行經驗性分析。

1.2.2 試驗組

采用降階梯思維法進行預檢分診,首先識別嚴重且可能迅速致命的疾病,接著鑒定一般性和進展較慢的疾病。醫護人員還需在臨床工作中加強綜合評估,根據病情輕重緩急原則,合理安排病人就診順序,確保病人得到最佳救治時機。

1.2.2.1 急腹癥病人降階梯思維的急診分科流程

預檢護士首先詳細詢問病人腹痛癥狀出現前后的各種細節,包括觸發事件,腹痛的具體位置、類型、強度、持續時長、間隔時間,疼痛是否有固定位置且是否發生改變,疼痛是否擴散至其他區域,是否伴有發熱、惡心、腹瀉等癥狀以及這些癥狀的緩解與加劇的原因等。此外,對于女性病人,應關注病人的最后一次月經情況,并詢問是否有陰道出血現象。老年病人需要特別注意排除心臟和肺部疾病的可能性。預檢護士首先通過仔細觀察病人進入醫院的方式、面部表情、面色、行為和生理活動判斷病人病情。接著對病人進行初步的健康評估,測量生命體征,然后重點放在腹部的檢查上,檢查腹部有無壓痛、反跳痛及腹肌緊張,以了解疼痛是否穩定在某個特定位置以及哪個部位的疼痛最為嚴重。

1.2.2.2 急腹癥病人降階梯思維的急診分級流程

預檢護士根據2018年的《急診預檢分診專家共識》[12]對非創傷性急性腹痛病人進行預檢分診,分診過程中采用降階梯思維方式,將病人按照病情的危重程度分為4類:Ⅰ類[急危病人,病人生命體征不平穩,心率(HR)>180/min或HR<40/min,收縮壓(SBP)<70 mmHg或出現急性血壓降低,或超高熱、呼吸困難,或劇烈疼痛。需要立即進行搶救,安排病人入搶救室紅區救治,持續病情監護)]、Ⅱ類[急重病人,病人HR 150～180/min或HR 40～50/min,SBP>200 mmHg或SBP 70～80 mmHg,和(或)高熱、呼吸急促,和(或)重度疼痛,短時間內來不及搶救會危及生命,立即予心電監護,10 min內得到救治,安排病人入搶救室黃區],Ⅲ類(急癥病人,病人HR 100～150/min或50～55/min,SBP 180～200 mmHg或80～90 mmHg者,或發熱,或中度疼痛,病人存在潛在的生命威脅需短時間內進行干預,安排病人優先就診,30 min內需接診,若候診時間>30 min,需重新評估病人病情,并及時調整病人分診級別及診療流程)、Ⅳ類[亞急癥病人,生命體征平穩,和(或)輕度疼痛,病人癥狀可能會加重,存在潛在的嚴重性,60 min內需接診,若候診時間>60 min,需重新評估病人病情,并及時調整病人分診級別及診療流程]。接診醫生根據預檢護士的分診結果,采用降階梯臨床思維方式對病人進行診斷。首先,結合病人生命體征、一般情況、病史、發病時間、伴隨癥狀、體格檢查、腹痛的性質和強度,排除有即刻生命危險的各類危重腹痛,如急性胰腺炎、腹主動脈瘤破裂等。其次,結合必要的輔助檢查(B超、CT、查血、心電圖),醫生會優先考慮其他致命性的急危癥,如出血性腹痛、損傷性腹痛等。在整個診斷過程中,醫生會按照危急程度,依次從出血性腹痛、損傷性腹痛、缺血性腹痛、穿孔性腹痛、梗阻性腹痛、炎癥性腹痛和其他類的順序進行思考。在接診急腹癥病人時,醫生會優先穩定病人的生命體征,盡快排除致命性急性腹痛,緩解病人的疼痛和伴隨的其他癥狀(如鎮痛、止吐、抑酸、解痙等),并快速明確病因。為了確保病人得到及時的救治,醫生會請?？瓶剖視\。急診科對非創傷性急性腹痛病人的預檢分診和診斷過程注重穩定病人生命體征,快速識別病情的危重程度,并采取降階梯思維方式進行診斷,以確保病人得到及時、有效的救治。

1.3 評價指標

1)分診準確率。包括分級正確率和分科正確率,分診正確率=接診護士分診正確的急腹癥例數/接診護士分診的急腹癥總例數。2)待診時間。病人掛號到醫生接診病人的時間。3)分診護士二次分診檢出率[13]。二次分診是指分診護士對候診超過15 min但醫生仍未接診的病人進行巡診,包括“一問、二看、三查、四分診”,當病人在候診過程中疼痛突然加重、危重早期預警評分系統(NEWS)評分[14]較前提高,分診護士及時發現并修改分級,安排病人提前就診。二次分診檢出率是二次分診檢出例數與超過15 min未接診病人總例數的比。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較(見表1)

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 分診準確率(見表2)

表2 兩組病人分診準確率比較 單位:例(%)

2.3 待診時間(見表3)

表3 兩組病人待診時間比較 單位:min

2.4 二次分診檢出率(見表4)

表4 兩組病人二次分診檢出率比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 降階梯思維可提高急腹癥病人的分級及分科準確率

急腹癥病人前來急診就診,首先接觸到的是預檢窗口,預檢護士是接觸病人的第一人,其職業素質和工作技能直接影響著病人的就醫體驗,而目前臨床尚沒有標準化、統一的急腹癥預檢分診標準[15-16]。急性腹痛病因復雜、腹痛的性質和程度很難界定,且病人的疼痛感個體差異較大,疼痛的位置及嚴重程度也會隨病情的進展而改變[17-18]。急診預檢分診主要由預檢護士通過病人的主訴、癥狀和體征來確定病人的所屬科室及疾病嚴重程度,分科及分級的準確與否直接關系到病人能否及時獲得最佳診治。本研究結果顯示,采用降階梯思維,可有效改善急腹癥病人的分級及分科準確率,分析其原因,可能與運用降階梯思維,使預檢護士在分診時不僅要憑借自己的經驗和知識水平,還要對腹痛病人進行定位(根據腹痛部位及腹痛形成機制確定可能的受累臟器)和定性(根據腹痛的性質和伴隨癥狀確定腹痛的類型)分析,從致命性腹痛到一般腹痛,從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次進行鑒別,快速分辨出病情最為嚴重的病人,綜合評估判斷。在救治過程中,應做到有計劃、有重點、有方法,防止因個人經驗不足或詢問不夠細致而導致預檢分診失誤[10]。預檢護士在急診分診中應用降階梯思維,可以更快、更準確地對病人的病情進行分析,快速合理分診,準確分科與分級,確保危重癥病人的緊急治療得以迅速展開,為危重病人贏得最佳診療時間。

3.2 降階梯思維可降低急腹癥病人的待診時間

本研究結果顯示,試驗組病人的待診時間小于對照組(P<0.001),可見降階梯思維能降低病人的待診時間。降階梯思維的核心就在于接診時將重心放在病人目前威脅生命的主要矛盾上,根據疾病的輕重緩急,爭分奪秒地進行預檢分診、就診、搶救和檢查,從而縮短病人分診、待診時間。對于危重病人,預檢護士在分診后,便將病人轉運到搶救室進一步診治,病人無需等待,醫生馬上接診病人,為病人針對性地開具檢驗、檢查,護士快速建立靜脈通路,送檢血標本,并遵醫囑安排病人進行必要的輔助檢查,從而提高檢查、化驗速度和疾病診治速度,縮短診療時間,減少院內延遲。另一方面,降階梯思維要求急診科護士不僅是簡單的搶救幫手,而且需要有一定的病情預見能力。護士基于降階梯思維根據病人的病情主動對病人進行危險分級,在評判性思維的基礎上觀察病人的病情并給予護理干預,贏得搶救時間。對于急癥、亞急癥病人,病人在待診期間,預檢護士做到定時巡視,重新評估病人病情,若病人癥狀加重,疼痛加劇,危重NEWS評分較前提高,及時二次分診,調整病人分診級別,安排其優先就診[13]。

3.3 降階梯思維可提高急腹癥病人的二次分診檢出率

本研究結果表明,試驗組病人的二次分診檢出率高于對照組(P<0.05),降階梯思維的實施能有效提高急診病人二次分診檢出率,有效完善分診職責,確保危重病人得到及時救治,避免了病人就診等候過程中因病情變化或初次誤分診而導致的不良事件。預檢分診護士使用預檢分診信息系統為病人分診分級后,打印分診標簽粘貼于病歷,分診標簽上面記錄病人的分診時間、分診時的生命體征以及初次病情嚴重程度分級的信息,急診分診護士每隔15 min對普通急診候診病人進行巡診,主要通過“詢問-觀察-改良早期預警評分系統(MEWS)評估-再次分診”的方式對已掛號未接診狀態在待診區等待接診的病人進行二次分診,預檢護士對巡視過程中發現病情變化的病人,或候診過程中自覺不適的病人進行急診分診MEWS再評估。根據MEWS總分,預檢護士調整病人病情嚴重度分級及分診去向。MEWS總分≥8分,調整為Ⅰ類病人,入急診搶救室紅區;MEWS總分為5～7分,預檢分級調整為Ⅱ類病人;MEWS總分為0～4分,無需調整分級[19]。普通急診病人在等候診治過程中會發生病情變化出現高危情況,因此預檢護士定期巡視對其進行間斷的預檢再評估需要貫穿整個急診就診過程。應用二次分診模式,可以讓醫護人員在對候診病人進行分診時更加充分地考慮各種依據,以實現科學且快速的再評估。通過這種模式,護士可以在就評估過程中早期識別和干預潛在危重病人,并根據需要動態調整就診次序和去向,以使病人盡早得到及時救治。這樣,就能夠提高二次分診的準確性和有效性。在實施降階梯思維時,預檢護士需要清楚地區分病人的輕重緩急,并能夠識別出潛在的病情惡化跡象,以便能夠快速作出及時有效的處置。同時,預檢護士還需要不斷評估病人情況,并實施預見性的護理措施,從而促使預檢護士更加主動地應用評判性思維來執行二次分診,以提高再分診的效能。在實施降階梯思維時,預檢護士需要清楚地區分病人的輕重緩急,并能夠識別出潛在的病情惡化跡象,以便能夠快速作出及時有效的處置。同時,預檢護士還需要不斷評估病人情況,并實施預見性的護理措施,從而促使預檢護士更加主動地應用評判性思維來執行二次分診,以提高再分診的效能。