預防性回腸造瘺術在直腸癌根治術中的臨床應用

261000 濰坊醫學院研究生院(趙樹展)；261000 山東省濰坊市人民醫院(郭　澎，王昭順，劉　鐵)

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預防性回腸造瘺術在直腸癌根治術中的臨床應用

261000 濰坊醫學院研究生院(趙樹展)；261000 山東省濰坊市人民醫院(郭澎，王昭順，劉鐵)

【摘要】目的探討預防性回腸造瘺術在直腸癌前切除術中的臨床應用價值。方法對2010 年1月到2014年11月收治的692例行直腸癌前切除術患者的臨床資料進行回顧性分析，并對吻合口瘺的發生率、二次手術發生率及術后感染和住院時間進行對比分析。結果185例行預防性回腸造瘺術的患者中有15例發生吻合口瘺；507例未行預防性回腸造瘺術的患者中發生吻合口瘺11例。造瘺組患者的二次手術、平均住院時間及術后感染率均明顯低于未造瘺組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論對存在高危因素的直腸癌患者行切除術的同時行預防性回腸造瘺術雖然未能降低吻合口瘺發生率，但增加了手術安全性，降低了醫療風險和二次手術率及術后感染率，縮短了住院時間。

【關鍵詞】預防性回腸造瘺術；直腸腫瘤；吻合口瘺

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:625～627)

隨著人們生活環境和飲食結構的改變，再加上食品安全問題，致使直腸癌的發病率有逐漸增高趨勢，以往低位直腸癌患者行miles術，但隨著吻合器的發明應用和手術技巧的提高，直腸前切除術的比例明顯增加，從而提高了保肛率，避免了永久性造瘺，減輕了患者的痛苦。但隨之而來的吻合口瘺的發生率也明顯升高[1-2]，因此如何降低吻合口瘺的發生率，提高手術的安全性成為目前研究的重點。國際上對直腸前切除術是否行回腸造瘺術存有爭議[1-3]。本研究回顧分析比較2010年1月至2014年11月濰坊市人民醫院肛腸外科收治的行直腸癌前切除+預防性回腸造瘺術的患者與未行預防性回腸造瘺術直腸癌患者臨床資料，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1預防性回腸造瘺組患者185例，其中男性113例，女性72例；年齡24～86歲，平均(65.5±13.5)歲；TNM分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期72例，Ⅲ期69 例，Ⅳ期13例；高位直腸癌(>12 cm)0例，中位直腸癌(5～12 cm)27例，低位直腸癌(<5 cm)158例。

1.1.2未行預防性回腸造瘺組患者507例，其中男性291例，女性216 例；年齡29～84歲，平均(63.5±11.4)歲；TNM分期：Ⅰ期80例，Ⅱ期199例，Ⅲ期183例，Ⅳ期45例；高位直腸癌(>12 cm)80例，中位直腸癌(5～12 cm)315例，低位直腸癌(<5 cm)112例。

1.2手術方法

所有患者均采用全身麻醉，體位取改良截石位。行開腹手術的患者為606例，行腹腔鏡手術的患者為86例。患者經開腹或腹腔鏡完成游離和淋巴結清掃并行根治性切除，然后在經切割吻合器行結直腸Ⅰ期吻合。手術操作均遵循TME的原則，開腹或經腹腔鏡從腸系膜下血管根部處結扎，再解剖、游離直腸至腫瘤下緣4 cm左右，然后再根據直腸癌的位置、腫塊大小等行切割縫合、至少切除腫瘤下緣2 cm，最后從肛門放入吻合器或經肛門脫出直腸外翻行切除后使用吻合器完成結直腸吻合。經腹腔鏡手術的患者于腹正中切口4～6 cm或取右下腹擴大tro-car切口至4～6 cm 輔助完成吻合。之后均給予預防性末段回腸襻式造瘺，右下腹做4 cm小切口，部分腹腔鏡手術從腹正中造瘺，依次切口腹壁各層，確定距回盲部約15 cm末端回腸，固定于切口周緣腹膜，皮下，擦干貼造口袋。

1.3統計學處理

2結果

2.12組患者吻合口瘺和二次手術發生率比較

2組患者術后吻合口瘺的發生率分別為8.1%(15/185)、2.1%(11/507)，差異有統計學意義(χ2=4.378，P=0.011)。2組二次手術率分別為6.6%(1/15)、90.9%(10/11)，差異有統計學意義(χ2=3.991，P=0.031)。結果顯示造瘺組患者吻合口瘺的發生率患者比未造瘺組的發生率高，但二次手術率大大降低。說明在直腸前切除術后行預防性回腸造瘺未能降低吻合口瘺的發生率，但是降低了二次手術率，提高了手術的安全性。

2.22組患者住院時間及術后感染比較

造瘺組患者的平均住院時間及切口感染率均明顯低于未造瘺組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者住院時間及術后感染比較

3討論

隨著全直腸系膜切除術(TME)的成熟應用及切割吻合器技術的廣泛應用，在直腸癌患者中，尤其是低位和超低位結直腸吻合的比率增加，避免了永久性造瘺，減輕了患者痛苦。但隨之而來的是發生吻合口瘺的幾率明顯升高，術后吻合口瘺是直腸癌手術尤其低位直腸癌保肛手術最主要的并發癥和死亡原因。盡管醫療技術水平在不斷發展，但直腸癌術后發生吻合口瘺的幾率并未明顯降低，并且隨著腫瘤與肛緣距離的接近而增加[4-5]，國外文獻報道，低位直腸癌保肛術后吻合口漏發生率10%～20%[6]。國內有報道，顯示行預防性末端回腸造瘺可以降低吻合口瘺的發生率[7]，而我們回顧性分析臨床資料，顯示預防性末端回腸造瘺未能降低吻合口瘺的發生率。

本次研究結果顯示，185例行預防性回腸造瘺術的患者中有15例發生吻合口瘺，其中1例開腹探查，3例肛門置管引流，11例腹腔引流管沖洗后治愈；507例未行預防性回腸造瘺術的患者中發生吻合口瘺11例，其中1例保守治愈，1例行回腸造瘺術治愈，9例行橫結腸造瘺術治愈。目前研究認為直腸癌保肛術后可能導致發生吻合口瘺因素主要有；①腸梗阻或伴有腸管擴張水腫；②直腸癌的保肛低位或超低位吻合；④高齡、合并有高血壓、糖尿病、器官功能不全及肥胖患者；⑤血運差；⑥術中吻合不滿意者等[8]。而這些因素很難完全避免。我們回顧性分析行預防性回腸造瘺術的患者具有至少一項以上的發生吻合口瘺的高危因素，吻合口瘺的發生率仍為11.6%，結果表明預防性回腸造瘺未能降低吻合口瘺發生率，但造瘺組的患者僅有1例二次手術，其余患者吻合口瘺的臨床癥狀較輕，均保守治愈。2組患者術后吻合口瘺的發生率分別為8.1%、2.1%，總發生率為3.75%，二次手術率分別為(6.6%、1/15)、(90.9%、10/11)，結果顯示造瘺組患者吻合口瘺的發生率患者比未造瘺組的發生率高，但二次手術率大大降低。說明在直腸前切除術后行預防性回腸造瘺未能降低吻合口瘺的發生率，但是降低了二次手術率，提高了手術的安全性。回顧臨床資料認識到預防性回腸造口在直腸前切除術中的優點有：術者可以切除腫瘤下緣足夠的距離，保證手術的根治性；降低了二次手術率和醫療風險，增加了手術安全性，對于低位甚至超低位的直腸癌患者提高了保肛率；減輕了吻合口瘺的臨床癥狀；3月后還納，手術簡單；造口較小容易護理。缺點是：吻合口瘺的患者畢竟占少數，大部分不會發生吻合口瘺，只有少數人受益；造口本身帶來的并發癥；需要再次手術增加醫療費用，同時也增加了醫療風險。造瘺組患者的平均住院時間及切口感染率均明顯低于未造瘺組，差異有統計學意義。預防性回腸造瘺可以降低患者術后的創傷應激反應，減少炎癥因子表達，減輕患者術后全身炎癥反應綜合征，使得患者快速回復，縮短術后住院時間。控制患者術后應激反應可促進腸功能恢復，提前進食，進一步維護腸屏障，防止腸道細菌、內毒素移位，減少直腸癌保肛手術后手術部位感染的發生。

吻合口瘺是直腸前切除術后常見的并發癥，其發生率為 4%～ 15%[9]。有高危因素者發生吻合口瘺的幾率更高，對于預防性回腸造瘺術的臨床價值我們的研究結果提示：在直腸前切除術中預防性回腸造瘺未能明顯降低吻合口瘺的發生率，但能增加了手術安全性，減輕了吻合口瘺的臨床癥狀，降低了醫療風險和二次手術率。總之，在當前的醫療環境下，我們并不認為直腸癌手術后應常規造瘺，但對于高危患者選擇性的進行預防性末端回腸造瘺是一種更為穩妥、安全的選擇。

參考文獻

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(編輯：甘艷)

Clinical Application of Preventive Ileostomy in Radical Resection for Colorectal Cancer

ZHAOShuzhan，GUOPeng，WANGZhaoshun，etal.WeifangMedicalUniversity，Weifang，261000

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical application of preventive ileostomy in radical resection for colorectal cancer.MethodsClinical data of 692 patients with rectal cancer were retrospectively analyzed，and the incidence rate of anastomotic leakage，the incidence rate of the second operation and postoperative infection and hospitalization time were compared and analyzed.Results15 patients had anastomotic leak in 185 patients treated with preventive ileostomy，11 patients had anastomotic leak in 507 patients without preventive ileostomy.Second operation，average hospitalization time and postoperative infection rate of stoma fistula group were lower than those of no stoma fistula group，the difference had statistical significance(P<0.05).ConclusionPreventive ileostomy in radical resection for colorectal cancer do not reduce anastomotic fistula，but it can increase surgical safety，reduce medical risk，second operation rate and postoperative infection rate，with shorter length of hospital stay.

【Key words】Preventive ostomy；Rectal cancer；Anastomotic leak

(收稿日期2015-05-07修回日期 2015-08-28)

中圖分類號：R735.3+7

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)04-0625-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.04.032

通訊作者：郭澎

趙樹展郭澎王昭順劉鐵