醫改“三明模式”的突破與隱憂

丁中賢 馬寶杰 陳 俊

(福建師范大學經濟學院 福建 福州 350000)

?

醫改“三明模式”的突破與隱憂

丁中賢 馬寶杰 陳 俊

(福建師范大學經濟學院 福建 福州 350000)

福建省三明市是全國醫改的明星城市，其醫改進程中提出的“三個回歸”受到了社會各界的廣泛贊譽，成為國家進行復制和推廣的醫改模型中唯一一個市級單位。但是，針對大熱的“三明模式”，也有利益相關者發出不同的聲音。本文將初步總結醫改“三明模式”的內涵，并梳理其在醫藥衛生體制改革中的具體突破以及在實際操作中所面臨的瓶頸和隱憂。

醫改；三明模式；利益相關者

一、“三明模式”的內涵

“三明模式”的內涵就在于其實現了政府的主導和醫藥、醫保、醫療的聯動。在政府主導層面，成立多部門聯合組成的深化醫改領導小組辦公室，由副市長任組長，正式拉開三醫聯動的醫改帷幕。此外，三明市還明確了對公立醫院基礎設施建設、設備投入等的保障責任、對醫務人員的監管、對醫院的管理以及對相關醫藥、醫保、醫療行政職能的全權領導責任。有效地解決了政府在醫藥衛生服務供給領域存在責任缺失、定位不清、責任不明等問題。在醫藥改革方面，先是對輔助性、營養性藥品實施重點監控，通過取消有黑歷史的企業的供貨資格，對亂開處方的醫生誡勉談話，吊銷收受回扣的醫護人員執照、追究相關領導的責任等舉措打擊腐敗；其次是打破舊的醫藥采購制度，實行聯合限價采購，執行兩票制切斷流通利益鏈。醫院由于藥品差價減少的收入則通過提高醫療服務費、財政補貼等途徑進行彌補。在醫保改革方面，一是統籌醫保金，提高基金風險承擔能力與使用效率；二是整合城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保以及新農合經辦機構，成立市醫保管理中心，實現統一標準；三是實行單病種、次均費用限額付費，進口藥限價等措施發揮醫保的杠桿作用。在醫療改革方面，通過建立科學考評體系，實行院長年薪制促進院長加強對醫院醫療質量、服務能力的管理，年薪由財政統一支付；通過醫保核算，調整床位費、治療費、診察費等勞務性收費水平，提高醫療服務收費以增加醫院可支配收入；逐步完善與推行分級診療機制，提升醫療服務可及性。通過以上醫改手段，實現“公立醫院回歸到公益性質、醫生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能”目標。

二、“三明模式”的突破

1.“三明模式”實現了醫改理念的突破。三明市醫療衛生體制的觀念改革，著重從兩個方面入手。一方面，力求實現人的全面發展，達到互利共贏的狀態，首先讓公立醫院回歸公益的主線。公益性并非不盈利，供給方有自己的利益訴求，然后才會對市場信號做出反應，在這個過程中要承認各方的利益，允許各方提出自己的利益訴求，建立起一套機制，使得各方的利益訴求都能夠在機制范圍內博弈，最后探索出均衡點。另一方面，發揮人的主觀能動性，通過機制改革解放人才要素。

2.“三明模式”實現了醫改手段的突破。三明市醫療衛生體制改革的具體操作，亮點在于實現了政府的主導權和醫藥、醫保和醫療改革的三醫聯動。政府充當醫改的守夜人，實現了明晰權責和規范市場的作用；醫藥改革實現了醫藥產品的水分擠出，讓其回歸治病功能；醫保改革則提升了醫保金的使用效率，降低了風險，側面提升了患者的議價能力；醫療改革能夠最大化的體現醫藥從業者的勞動價值，緩解醫患關系，實現醫藥行業發展的良性循環，實現公立醫院回歸公益性、醫生回歸看病角色。

3.“三明模式”實現了醫改成果的突破。三明醫改實施5年多以來，實現了“三降低”和 “三提升”等成果突破。“三降低”體現在：醫藥總費用增速放緩，三明市公立醫院醫藥總費用年增長率由18%控制到9%左右；患者醫療負擔減輕，三明醫保報銷比例高于全國平 均水平，次均費用遠低于福建省均水平；降低醫藥費用，三明市公立醫院藥品花費由8.1億元減少到6.1億，降幅度達1/4。“三提升”體現在醫務人員薪酬提升，人均年薪由4.2萬元增加到8.9萬，人均漲幅超過一倍；醫院收入結構優化，醫務性收入占比同比增長25個百分點，醫院由以藥品收入為主轉變為以醫務性收入為主；城鎮職工醫保基金扭虧為盈，由赤字2億元扭轉為盈余1.3億。三明醫改的“三降低”和“三提升”是我國醫藥衛生體制改革以來的重大成果突破，獲得了社會各界的廣泛關注，也使得其成為了我國首個重點推廣的市級醫改模型。

三、“三明模式”的隱憂

1.“劣藥”驅逐“良藥”。一味的打壓醫藥成本，不可避免的造成了相關醫療龍頭企業為了維持自身售價，戰略性放棄三明等小規模市場，導致市面上大量存在的是較為低廉的基礎藥品，藥品供給量進一步下降，極大地提升了相關區域的危重癥病人無好藥可用的風險。這種無條件壓縮藥價的方式在一定程度上并不可取，政府應該規范壓縮基礎用藥水分的操作，而不是為了政績工程選擇性招標廉價醫療衛生產品，在保證各種類藥品供應量充足的情況下擠出多余水分，還利于民。

2.迫使公立醫院診療水平下降。三明采用“限價采購、價低者得”的招投標醫藥采購手段，除了導致上文中出現的“劣藥”驅逐“良藥”現象以外，還會引發公立醫院缺藥現象。此外，三明的市場總量決定了其在進口藥品、原研藥品、高值耗材設備等方面的議價能力較弱。導致公立醫院無法使用最先進的診療手段和科技去治療疑難雜癥，在降低小病治療成本的同時，也降低了治療大病難癥的能力。而“公立醫院回歸公益主線”“降低患者看病成本”的實現很大程度上依靠公立醫院“治小病”而“推大病”，這使得醫改由“讓更多的人看得起病”變成了“讓更少的人來看病”。疑難雜癥患者只能去高端私立醫院或其他地區進行治療，違背了醫改初衷。

3.醫改進度的區域差異加速人才流失。三明醫改建立科學考評體系，實行院長年薪制，而考核制度的合理性決定了高級從業者的去留。其次，三明醫改一改過去的“以藥養醫”模式，采用總額限額、工分制進行測算分配的年薪制，能否真正的提高醫務人員的可支配收入還有待商榷。當出現考核制度不合理、薪資水平降低等情況時，醫務人員會優先流向醫改進程較慢的地區，以追求最大利益。在醫務人才資源極度匱乏、勞動力自由流動的今天，能否留住優秀的醫生，真正的提高醫院的診療水平，最大程度解決“看病難，看病貴”問題成為了各醫改模型所要考量的重中之重。

四、結論

醫改“三明模式”是全國醫改的明星模式，在一定程度上緩解了當地區“看病難，看病貴”等頑疾。以人為本的醫改理念和政府主導、三醫聯動的醫改手段取得了不俗的成績，受到了各級政府的高度關注，使其成為了唯一一個市級醫改模型。但我們也應注意到，“三明模式”依然存在諸多難題，若要實現“讓更多的人看得起病，看的好病”而不是“只看小病，不看大病，人才流失，病患轉移”，仍須政府、公立醫院、醫藥產品供應商等多元利益相關者換位思考，共同行動。

[1]吳磊.公立醫院改革“三明模式”的路徑與效果研究[J].中國衛生產業，2015(07)：85-86.

[2]黃培.宏觀視角下公立醫院績效管理的問題及對策[J].中國醫院管理，2011(8)：17-19.

[3]那非丁.深化醫改正當時——“三明模式”的啟示[J].求是，2015(07)54-56.

[4]黃超.公立醫院改革“三明模式”的路徑與效果研究[D].廈門：廈門大學，2014.

本文系福建師范大學2016年校級大學生創新訓練計劃資助項目。項目名稱：人本思想視角下福建省醫療供給側改革面臨的挑戰及路徑探索——基于“三明模式”的實踐思考，項目編號為cxxl-2016016。