需方對分級診療制度的認識與態度調查分析§

張發斌，劉 壽，黃明玉，高 翔，陳 芃，王樹林，李 斌，劉永年

(青海大學醫學院；青海省衛生發展研究中心)

需方對分級診療制度的認識與態度調查分析§

張發斌，劉 壽，黃明玉，高 翔，陳 芃，王樹林，李 斌，劉永年※

(青海大學醫學院；青海省衛生發展研究中心)

目的 了解青海地區需方(患者及家屬)對分級診療制度的認識與態度。方法 應用統計分析與定性相結合的研究方法對需方進行問卷調查和訪談。結果 需方認為實施分級診療制度是為了降低患者的醫療費用(53.7%)和解決大醫院看病難問題(50.0%)；落實分級診療的關鍵是提高基層醫療機構服務能力(64.9%)；存在的困難主要是基層缺少適宜的醫務人員(58.6%)，需要改進的是增加藥品品種(43.4%)。結論 患者首選基層醫療機構的理念逐步建立，部分地區醫療機構出現“兩升兩降”趨勢。同時存在基層醫療機構衛生人員能力不足、醫療保障制度設計不盡合理、基本藥物制度未能滿足基層醫療服務需求等問題。因此，通過改進用人機制，調動基層工作人員的積極性；加大培訓和對口幫扶力度，提升基層衛生人員業務水平；應用經濟杠桿，引導患者合理就醫；適當放寬基層醫療機構的用藥種類等措施，改進分級診療制度的有效實施。

分級診療 需方 認識 態度

實行分級診療制度，是落實“基層首診，分級診療，雙向轉診”機制，實現“小病不出村，常見病不出鄉，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥不出省”的一項重要措施，有效緩解群眾“看病難、看病貴”問題。青海省自2013年10月在全國率先實施分級診療制度，已取得顯著成績[1]。為了了解需方對分級診療制度的認識與態度，可靠地為改進分級診療制度提供理論依據開展本調查，現將調查結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

以青海省六州(海南州、海西州、海北州、黃南州、果洛州、玉樹州)、二市(西寧市、海東市)為調研地區，按照調查地區衛生機構布局、人口數量和分布情況，抽取6所省級醫療機構，各州(市)抽樣1所三級醫院、2所二級醫院、4所鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心(站))。每家一級醫療機構不少于5名、二級醫療機構不少于10名、三級醫療機構不少于20名患者及家屬作為研究對象。

1.2 研究方法

采用自擬調查問卷開展調查，調查員經系統培訓，所有資料經兩人核實錄入，計數資料用百分比表示。

2 結果

2.1 一般情況

本次共調查就診患者710人。其中：農區 239 人、牧區 302 人、市區 169人；一級醫療機構 157 人、二級醫療機構 324 人、三級醫療機構 229 人；男性381人、女性329人；文化程度分布以中專以下為主(460人，占64.8%)；職業分布以務農人員為主(365人，占51.4%)；平均年齡(40.1±16.1)歲。

2.2 對于常見疾病就診時首選醫療機構的調查情況

對于常見疾病就診時首選的醫療機構農區以鄉鎮衛生院為主(46.7%)，牧區以縣(市)級醫院為主(48.0%)，市區以省級醫院為主(37.7%)。就診患者不首選基層醫療機構的原因主要是醫療技術水平低，農、牧、市區比例分別為42.8%、37.9%和53.8%。一級醫療機構就診患者對基層醫療機構的意見主要以藥品品種少(40.2%)為主，二級、三級醫療機構就診患者對基層醫療機構的意見主要是醫療衛生技術水平低，分別占41.4%和54.8%。

2.3 患者選擇住院醫療機構的考量因素

就診患者(或家人)選擇住院醫療機構考慮的因素排在前三位的是診療能力(74.1%)、住院費用(42.8%)和報銷比例(39.7%)。見表1。

表1 710名就診患者選擇醫療機構因素分布

2.4 患者對實施分級診療制度的認識

對實施分級診療制度的認識，排在前二位的分別是降低患者的醫療費用(53.7%)和解決大醫院看病難問題(50.0%)。見表2。

表2 710名就診患者對分級診療制度目的的認識

2.5 患者對落實分級診療制度的認識

認為落實分級診療的關鍵因素，排在前兩位的分別是提高基層醫療機構服務能力(64.9%)和增加基層醫療機構報銷比率(55.9%)。見表3。

表3 710名就診患者對落實分級診療制度關鍵因素的認識

2.6 患者認為分級診療制度落實難的因素

認為目前分級診療制度落實難的因素，排在前兩位的是基層缺少適宜的醫務人員(58.6%)和基層醫療機構醫療設備無法有效利用(52.3%)。見表4。

表4 710名就診患者對分級診療制度落實難的因素的認識

2.7 對患者認為基層醫療衛生機構需要改進的調查結果

認為基層醫療衛生機構需要改進的問題，排在前三位的分別是藥品品種(43.4%)、醫藥費用報銷的比例和范圍(40.3%)及醫療衛生技術水平(39.0%)。見表5 。

表5 710名就診患者對基層醫療衛生機構需要改進內容的認識

3 討論

青海省率先在全國推行分級診療制度，各地區、各部門結合本地實際加強組織領導，細化責任分工，制定了適合本地區的分級診療實施細則，初步建立了基層首診、分級診療、雙向轉診、科學有序的就醫模式，得到了需方和醫務人員的廣泛認同。就診人群出現一定程度的下沉，逐步形成了“小病不出村，常見病不出鄉，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥不出省”的格局。患者首選基層醫療機構的理念逐步建立，部分地區醫療機構出現“兩升兩降”趨勢[2]。但也存在一定的困難和問題，主要表現在：1.基層醫療機構衛生人員能力不足，影響了分級診療制度的有效實施。一是衛生院缺少適宜當地群眾信賴的好醫生；二是在大醫院對衛生人才的“虹吸”作用下，基層人員流失嚴重，醫療服務能力難以提升；三是基層首診、分級診療、雙向轉診、急慢分治的政策與患者需求之間存在矛盾。2.醫療保障制度設計不盡合理，不能有效引導患者科學就醫。一是尚未設立醫療保障門診統籌，導致部分門診患者住院治療；二是起付線、封頂線設置不合理，鄉鎮衛生院起付線過高(300元)，而封頂線偏低(普通衛生院500元，中心衛生院600元)，患者實際補償比不足40%，導致政策補償比無法落實；三是各級醫療機構的報銷比例沒有拉開，無法引導患者到基層就診。3.基本藥物制度未能滿足基層醫療服務需求。一是基藥目錄過窄，影響了向下轉診的有效落實；二是受地域面積廣、服務半徑大、服務人口少等因素的影響，使邊遠地區藥品配送無法滿足治療的需求，配送不及時、不到位現象仍然存在。上述現象，不僅在青海省存在，發達的廣州地區也有類似情況[3]，基層醫療機構診療技術落后，設備和藥物短缺，而患者支付的費用又與大醫院差距不大，使基層醫療機構對于患者沒有足夠的吸引力，從而導致分級診療制度實施困難，出現需方受分級診療政策影響度較大，利益關聯程度強，但政策執行意愿較低的現象[4]。

鑒于以上實際情況，我們建議：

1.改進用人機制，調動基層工作人員的積極性。針對邊遠地區衛生技術人員不安心在基層工作的實際，一是在大專院校招生中出臺長期定向招生本地區少數民族子弟的優惠政策，為邊遠農、牧區培養留得住的適宜衛生技術人員；二是對畢業后愿意去邊遠地區工作的學生，可采取用人地區人事部門與學生簽訂合同，由用人地區提供學生在校期間的必要費用；三是提高邊遠基層衛生技術人員的工資待遇和生活條件，同時在職業發展、子女異地戶口登記和入學等方面給與照顧。

2.加大培訓和對口幫扶的針對性，有效提升基層衛生人員業務水平。一是做到逐級培訓、逐級進修，在選擇進修單位時應充分考慮接收單位的實際情況，選擇設施條件、服務對象、服務內容等與本單位相關，服務能力相對較高的接收單位，避免因選擇設施條件過高，主要服務對象和服務內容與本單位差異過大的高等級醫院，而使進修人員所學內容與實際需要脫節；二是與對口幫扶單位進行充分協商，根據被幫扶單位的實際選擇幫扶內容，將提高被幫扶單位的服務能力作為落腳點，每年明確幾個重點，落實幾項任務，避免幫扶人員離開后被援單位服務能力無明顯提高，新開展的業務無法持續。

3.應用經濟杠桿，引導患者合理就醫?？茖W合理地測算各級醫療機構住院補償標準、住院起付線、封頂線，應用經濟杠桿引導患者合理就醫，保證醫保資金合理使用。建議在現行的籌資標準下鄉鎮衛生院起付線實施門診統籌的為200元，暫不實施的為100元，封頂線普通衛生院為1000元，中心衛生院1200元；縣、州地市及省級根據當地實際情況測算后設定。通過經濟杠桿實現“廣覆蓋、?；?、可持續”的目標。

4.建立有效基本藥物目錄及配送制度。一是進一步完善基本藥物目錄，加強基層醫療機構特別是鄉鎮衛生院對中、藏藥的應用；根據業務種類和服務范圍，適當增加部分非基藥，使下轉病人也能在衛生院得到有效治療；二是在配送方面，建立醫療機構定時、定期、批量提交藥品制度，對量小、路途遙遠、成本昂貴藥品配送予以制度保證，對于不能及時配送的企業建立黑名單制度，直至取消配送資格。

[1]青海：分級診療制度成效初顯.中國衛生，2015(1)：32.

[2]陳芃，劉永年，黃明玉，等.需方對分級診療制度的滿意度分析[J].青海醫學院學報，2015，4(36)：280-283.

[3]崔華欠，方國瑜，楊陽，等.廣州市社區居民對分級診療模式的知曉和認知情況調查[J].中國全科醫學，2014，17(34)：4123-4126.

[4]王清波，胡佳，代濤.建立分級診療制度的動力與阻力分析——基于利益相關者理論[J].中國衛生政策研究2016，9(4)：9-15.

Analysis on the Demand Side′s Cognition and Attitude to the Hierarchical Medical Service Delivery System

ZHANG Fa-bin，LIU Shou，HUANG Ming-yu，GAO Xiang，CHEN Peng，WANG Shu-lin，LI Bin，LIU Yong-nian※

(Qinghai University Medical College，Qinghai Provincial Health Development Research Center)

Objective To understand the cognition and attitude of the demanders(patients and family members)to the Hierarchical Medical Service Delivery System in Qinghai province.Methods Questionnaire survey and interviews were conducted on the demand side with the combination of statistical and qualitative methods.Results The demanders considered that the aim of the implementation of hierarchical medical service delivery system were decreasing patients’ medical expenses(53.7%)and solving the difficulty of getting medical service in larger hospitals(50.0%)；the key of solving this problem was to improve the services of primary health care institutions(64.9%)；the major difficulty was the lack of suitable medical staffs at the primary level(58.6%)as well as the varieties of medicine need to be enlarged(43.4%).Conclusion Patients’ preference on primary health care institutions established gradually，medical institutions in some areas displayed a “two liters and two down” trend.Insufficient capacity of health personnel in primary health care institutions，inadequate design of medical security system，basic medicine system still cannot meet basic medical service demands.Therefore，some items should be emphasized as follows：mobilizing the enthusiasm of primary medical staff according to improving the employment mechanism；enhancing the professional skill level of health workers by taking great efforts on training and counterpart assistance；guiding the patients to take reasonable medical treatment with the economic leverage and improving the effectiveness of the systems’ implementation based on taking measures(e.g.，easing the types of medication in primary health care institutions).

Hierarchical medical service Demand side Cognition Attitude

R19-0

A

10.13452/j.cnki.jqmc.2016.04.007

2016-05-07

§：青海省分級診療評估項目；※：通信作者，教授，碩士生導師，0971-6153781，Email：liuyongnian@qhu.cn

張發斌(1970～)，男，漢族，教授，碩士生導師