湖南省某國家級貧困縣新型農村合作醫療制度的實施現狀與問題*

黃志平，陳曉川，王云芳，黃武雅威，唐媛（中南大學湘雅公共衛生學院，湖南長沙410078）

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湖南省某國家級貧困縣新型農村合作醫療制度的實施現狀與問題*

黃志平，陳曉川，王云芳，黃武雅威，唐媛
（中南大學湘雅公共衛生學院，湖南長沙410078）

摘要：目的了解湖南省國家級貧困縣—益陽市安化縣新型農村合作醫療合作制度的群眾知曉率及該項制度實行過程中存在的問題，提出促進新農合制度的進一步完善的建議。方法以問卷調查的形式對安化縣4所新農合定點機構就診患者進行新農合相關政策的知曉率調查，以訪談形式向安化縣新農村合作醫療保險辦公室工作人員了解新農合制度實施過程中的成果與存在的問題。結果群眾對新農合制度的知曉水平與年齡和職業相關。新農合制度在實施過程中的問題包括基金運行風險、基本藥物不能完全滿足常見疾病的治療、新農合資金的分配比例不夠恰當、村級醫療網絡的建設不夠完善及報銷手續繁瑣。農民對新農合的改進意見主要集中在簡化報銷程序、提高報銷比例和改善醫療設備上。結論群眾對新農合制度的認知水平有待提高，新農合實施過程中的問題仍需進一步解決和完善。

關鍵詞：新型農村合作醫療制度；國家級貧困縣；知曉率；基金風險；基本藥物

我國自2003年開始推行新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）試點工作，參合率由60.7%逐年升高，截至2013年參合人數已達到8.02億，參合率98.7%[1-3]。新農合旨在解決農民醫療困境，提高農民健康水平。實施11年以來，新農合在提高農民健康意識和健康狀況[4]、減輕醫療費用負擔[5]、改變農民就診流向和優化醫療資源配置[6-7]中發揮重要的作用。但新農合實施過程中也存在一些問題[8-9]，如制度設計缺陷、立法滯后、籌資機制不完善、運行模式不統一、宣傳普及不夠等，都制約新農合的可持續發展[10-12]。

湖南省安化縣地處湘中偏北，屬益陽市管轄，總人口95.1萬，是國務院于2008年公布的國家級貧困縣。截至2008年，湖南省農民人均純收入為4512元，安化縣為2 431元，湖南省已經有102個縣市區實施了新農合，平均參合率為88.9%。安化縣自2007年開始實行新農合制度，2008年的參合率為78.2%，部分鄉鎮為58.35%，經過6年的努力，新農合工作已取得一定成效[13]。本研究旨在了解安化縣新型農村合作醫療保險的群眾知曉情況及該項制度實行過程中存在的問題，為安化縣新農合更好地發揮惠民作用提供科學依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

調查組對在安化縣的33所新農合住院定點醫療機構進行完全隨機抽樣[14]，一共抽取4所新農合定點機構，分別為：安化縣人民醫院、安化縣中醫院、東坪鎮衛生院和龍塘鎮衛生院。2013年7月1～28日，采用方便抽樣的方法對調查期間在4所新農合定點機構就診的住院患者進行問卷調查。同時，基于代表性和典型性考慮，調查組對抽取的4所醫療定點機構醫療辦公室的工作人員進行面對面的訪談，從多角度、深層次的了解安化縣地區居民參與新型農村合作醫療的情況。

1.2研究方法

使用自編問卷對就診患者進行問卷調查，內容包括人口學資料、新農合相關知識（經濟來源與基金管理單位、報銷比例、報銷范圍等）、了解新農合的信息渠道和對新農合的改進意見。由調查員對調查當日的所有就診群眾發放問卷、指導填寫并回收問卷。上門對農村合作醫療辦公室的工作人員，根據事先制定的訪談提綱逐一提問，內容包括新農合的宣傳與監督管理方式、新農合取得的成果和實施過程中存在的問題。

1.3統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，用Epi Data 3.1對問卷進行雙人雙份錄入并完成邏輯核查，用χ2檢驗中的線性趨勢檢驗（率和構成比）進行統計推斷，P<0.01為差異有統計學意義。

2　結果

2.1問卷調查

研究人員對參保群眾共發放問卷300份，回收有效問卷284份，受調查人群的年齡與職業分布見附表。不同年齡參保群眾對新農合的知曉率（包括經濟來源與基金管理單位、報銷比例、報銷范圍）差異有統計學意義（P<0.001），且知曉率隨年齡增加而下降。各類職業中，服務行業（包括教師、醫生、公務人員等）新農合知曉率最高，學生最低，差異有統計學意義（P<0.001），見附表。受調查群眾對新農合的了解渠道主要為宣傳資料，其次分別為親戚朋友告知、網絡、報刊和其他途徑（見附圖A）。受調查群眾對新農合的改進意見包括簡化報銷手續、提高報銷比例、改善醫療設備、加強宣傳、改善服務態度和增加醫務人員人數（見附圖B）。

2.2訪談

此外，研究人員還對安化縣農村合作醫療辦公室的具體工作人員進行了訪談，內容如下。

2.2.1關于新農合的宣傳與監督管理方式安化縣新農合的宣傳主要靠發放宣傳手冊，根據參保人數，安化縣每年約印發20萬份宣傳手冊，發放到每戶參保人手中。監督管理主要靠召開各級會議，環環相扣，并由執政部門（農合辦，衛生局）派選專人，不定時對定點醫療機構進行監察，監察內容包括是否合理用藥，合理檢查，合理收費。

2.2.2關于新農合取得的成果安化縣自2007年實行新農合以來，縣政府先后制定和完善了《安化縣新型農村合作醫療管理辦法》、《安化縣新型農村合作醫療門診統籌管理辦法（試行）》、《安化縣新型農村合作醫療門診定點村衛生室管理辦法》等政策，中共安化縣紀委、縣監察局制定下發《安化縣新型農村合作醫療監督辦法》，健全資金運行管理制度，規范了資金存儲、支取、報銷、審核、結算等環節的運行程序，是一項惠民政策。

2.2.3關于新農合實施過程中存在的問題①新農合資金存在一定的風險。首先，農合的報銷費用達到了較高的比例，參保村民看病的花費比較低，定點醫院的門診數量大增。隨著社會的進步，人民生活水平的提高，健康保健意識也逐步在提高，這是社會的一大進步。以前農民生病，不到非常嚴重的地步，通常不會選擇就醫，現在隨著新農合的推廣，就連像感冒這種平常看來的“小病”都會趕到醫院治療。就診人數的增多，無形中加重了基金的負擔。由于每個定點醫院的門診量有限，在有些情況下，可以在較小的醫院治好的患者，不得不轉到較大的醫院診治，這間接增加了群眾的負擔，造成醫療資源不能發揮最大的效率。其次，與城鎮醫保比較，農村醫療保險的報銷門檻偏低，如同市場經濟一樣，這勢必會增加報銷的人數，進一步加重基金的負擔。②新農合定點醫院的基本藥物較少，不能完全滿足基本疾病的治療。部分醫務工作者反應，某些情況下，能有效治療疾病的藥物不能在定點醫療機構獲得，群眾只能轉向其他診所和藥房，因此無法獲得實在的優惠，但是目前尚缺乏此類藥物的詳單。③新農合資金的分配比例不夠恰當。讓群眾感到負擔比較重的大病得不到及時的報銷和補償，基金支出的大部分主要集中在了門診和小傷小病上。該狀況無法從根本上解決看病難、看病貴的問題和因病致貧的現象，因而未能達到醫保設計的初衷。④村級醫療網絡的建設不夠完善。目前，仍有很多區域沒有村級衛生室，或者衛生室中未配備有資質的執業醫師。另外，村民就醫的路程半徑較遠，而且目前村級衛生室無法辦理醫保的報銷手續。⑤基金報銷手續比較繁瑣，增加了農民不必要的麻煩，通常辦理一次報銷手續需要花費大約一天的時間，降低農民的滿意度。

附表　新農合制度知曉情況

附圖　群眾了解新農合渠道及對新農合的改進意見

3　討論

安化縣2007年開始試點新農合制度，本次問卷調查中，相對年輕人群（年齡<40歲）和服務行業人群（含醫生、教師）對新農合的基金來源、管理單位、報銷比例和報銷范圍有相對較好的認知水平，與安化縣各級醫保和醫療機構的宣傳工作是分不開的[15]。既往研究中，農民對新農合制度認知的問題主要集中在不了解新農合多方籌資的屬性（尤其是政府籌資的部分）和不了解基金報銷范圍[16-18]。因此，在已有工作基礎上，還應加強對參保人員的培訓，增強和開發宣傳途徑，如選派專人進行專題講座、開辦咨詢會、在各定點醫療機構設立咨詢臺、開放微信和微博宣傳平臺等[19-20]。此外，根據群眾意見，還應適當精簡報銷程序，針對忘記攜帶證件、農村網絡限制，新農合辦事機構周末休息等情況，應事先與就診患者溝通說明，以免耽誤患者時間。還應完善村級網絡，鄉村衛生院的報銷管理落實到人，并盡早實現村級報銷的網絡連接[9]。

基金風險在現階段是一個不可避免的問題。隨著我國城鎮化進度的不斷深化，農業人口逐漸減少，必然導致投保人數逐年遞減，若保持現有籌資標準，新農合基金總額將會逐漸減少，最終將出現基金總額少于報銷金額的情況[21]。一方面，可以通過適當提高報銷門檻來合理降低門診量，正確引導參保人員選擇合適的就診方式，爭取小病不出鄉，大病不出城，使衛生資源得到最大限度的利用；另一方面，將資金集中到大病（治療效果好，患者負擔重的疾病）上去，調整基金的分配比例，運用有限的資金辦最惠民的事[22]。

新農合定點醫院的基本藥物不能完全滿足基本疾病的治療，也是新農合制度實施過程中的重要問題。我國現行基本藥物目錄實際操作過程中，存在目錄（包括中藥）收錄品種遴選證據不足、遴選標準缺乏客觀性、可操作性、地區代表性和可行性等問題[23-24]。實施基本藥物制度后，基層醫療機構重點專科的發展受藥品品種限制，影響對患者專項治療效果，造成醫療技術質量的滑坡，導致醫患關系緊張，制約了基層醫療衛生機構的長遠發展[25-26]。此外，基本藥物的招標采購、配送缺乏客觀評價指標，只關注藥品價格，但中標藥物的質量這一關鍵因素卻被忽視，不少中標藥品生產企業因藥品利潤太低、臨床需求量太少等原因而停產某些中標基本藥物[27-29]。建議在繼續實施基本藥物目錄的基礎上，根據重大基本臨床路徑和用藥特性，在堅持安全運行原則的同時，適當放寬基本藥物目錄和診療項目的限制，切實減輕重大基本患者的經濟負擔[30]。

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（張蕾編輯）

Implementation status and problems of new rural cooperative medical system in a national-level poverty-stricken county of Hunan province*

Zhi-ping Huang,Xiao-chuan Chen,Yun-fang Wang,Ya-wei Huangwu,Yuan Tang
(Xiangya School of Public Health,Central South University,Changsha,Hunan 410078,China)

Abstract:Objectives To investigate the awareness of new rural cooperative medical system (NRCMS) among residents in Anhua county,a national-level poverty-stricken county in Hunan province,and to reveal problems during the implementation of NRCMS so as to propose suggestions for its improvement.Methods Questionnaire on knowledge of NRCMS was used to investigate patients who were visiting the doctors in 4 RCMS-designated hospitals in Anhua during the survey.Local NRCMS officials were interviewed about the achievements and problems during NRCMS implementation.Results Residents' awareness of NRCMS was correlated with age and occupation.The problems during NRCMS implementation were foundation risk,insufficiency of essential drug spectrum,inappropriate allocation of foundation for different diseases,stagnation of rural medical network construction,and tedious procedure of reimbursement.Local residents' suggestions included simplification of reimbursement procedure,increase of reimbursement proportion and improvement of medical facility.Conclusions Awareness of NRCMS among Anhua residents needs to be improved and problems during NRCMS implementation need to be solved and improved.

Keywords:new rural cooperative medical system (NRCMS); national-level poverty-stricken county; awareness rate; foundation risk; essential drug

[通信作者]唐媛，E-mail：854485512@qq.com；Tel：15874897096

*基金項目：中南大學2012年青年教師助推專項資助課題（No：2012QNZT202）

收稿日期：2015-09-10

文章編號：1005-8982（2016）06-0085-05

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.06.018

中圖分類號：R-012；R195

文獻標識碼：B