全科醫生的吸煙現狀及其在戒煙干預中的作用

金世紅 周仲華

綜述

全科醫生的吸煙現狀及其在戒煙干預中的作用

金世紅 周仲華

基金項目：海南省衛生廳科學研究課題(項目編號：瓊衛2010-81)
作者單位：570208 ?？?，海口市人民醫院暨中南大學湘雅醫學院附屬?？卺t院全科醫學科

煙草危害是當今世界最嚴重的公共衛生問題之一，是醫生職業生涯中面對的最大的可預防的致病因素。本文對國內外全科醫生自身吸煙狀況及其對吸煙者提供戒煙干預的影響和在日常醫療工作中進行戒煙干預的作用、方法進行綜述，以鼓勵吸煙的全科醫生戒煙，鼓勵所有全科醫生主動提供戒煙干預服務。

戒煙；干預；全科醫生；作用

吸煙能夠成癮并危害健康，是很多疾病的重要危險因素。世界衛生組織(WHO)已將煙草依賴作為一種慢性成癮性疾病列入國際疾病分類(ICD-10，F17.2)，確認煙草是目前人類健康的最大威脅[1]。中國是煙草流行非常嚴重的國家，2010年全球成人吸煙調查(GATS)中國區調查結果顯示，我國≥15歲人群的吸煙率為28.1%，男性吸煙率為52.9%，女性為2.4%，吸煙者總數達到3.01億[2]。煙草是醫生職業生涯中面對的最大的可預防的致病因素，醫生降低煙草危害最直接的方法就是幫助吸煙者戒煙[3]。大部分的吸煙者每年都會與全科醫生接觸，因此全科醫生是進行戒煙干預的重要力量[4]。全科醫生的職責不僅是單純治療因吸煙引起的各種疾病，也包括預防未吸煙者開始吸煙，幫助吸煙者戒煙。本文對國內外全科醫生自身吸煙狀況及其對吸煙者提供戒煙干預的影響和在日常醫療工作中進行戒煙干預的作用、方法進行綜述。

1 全科醫生自身吸煙狀況及其對吸煙者提供戒煙干預的影響

1.1 全科醫生自身吸煙狀況 從全球范圍來看，絕大多數發達國家醫生現在吸煙率較低：澳大利亞和英國醫生的現在吸煙率為3.0%，美國醫務人員中臨床醫生的吸煙率最低，為2.3%[5-6]。一些發展中國家中，巴基斯坦醫生的現在吸煙率是37.2%，印度醫生的現在吸煙率是13.1%[7-8]。歐洲不同國家的全科醫生的吸煙率差別很大。2005年斯洛伐克和保加利亞全科醫生的現在吸煙率分別是48.5%和44.2%。而與之相比，愛沙尼亞、芬蘭、德國、斯洛文尼亞、瑞典、英格蘭和威爾士的全科醫生的現在吸煙率≤10%[9]。

國內針對全科醫生自身吸煙狀況的研究相對較少。2013年一項針對上海市36家社區衛生服務中心的827例社區全科醫生進行的調查結果顯示，總吸煙率為15.7%，現在吸煙率為11.1%，其中男性吸煙者占男性的41.0%，現在吸煙率為29.7%[10]。2010年全球成人煙草調查中國區的研究顯示，我國醫務人員的現在吸煙率為16.6%，其中男性現在吸煙率為40.5%，女性現在吸煙率為0.0%。1996—2010年，我國男性醫生吸煙率由61%下降到40.5%，說明國家近些年推行的控煙政策及落實的相關健康教育對醫務人員控煙有一定效果。當然，與國外控煙先進國家相比，目前我國醫生吸煙率還相對較高。故有必要進一步加強醫務人員自身的控煙意識和行為，鼓勵醫生帶頭不吸煙并經常勸阻他人不吸煙。

1.2 全科醫生自身吸煙狀況與提供戒煙干預服務的關系 近年來，國內外已發表的科研文獻表明，全科醫生的吸煙狀況直接影響其對控煙的態度及戒煙干預服務。2008年我國一項全國范圍內針對39 248名醫生(其中全科醫生1 825人，占4.7%)的問卷調查結果顯示，對“醫生應是不吸煙的榜樣”和“醫生應主動向患者提供戒煙服務”這兩個問題的回答，吸煙醫生贊同率相對較低(吸煙醫生與非吸煙醫生分別是85.9%和93.8%，70.5%和75.4%)。在臨床工作中，吸煙的醫生更少關注患者吸煙的狀況(吸煙醫生和非吸煙醫生詢問患者吸煙狀況的比例分別是40.3%和46.9%)。建議患者戒煙方面，吸煙醫生明顯低于非吸煙醫生(吸煙醫生和非吸煙醫生建議戒煙的比例分別是45.0%和63.9%)。上述調查結果表明，不吸煙或已戒煙的醫生對控煙態度及進行戒煙干預更為積極[11]。

國際上也有很多研究分析了醫生的吸煙狀況與其參與戒煙干預可能性的關系。2009年一篇發表于英國全科醫生雜志的文獻分析了來自歐洲19個國家的205個研究。結果表明，與不吸煙的全科醫生相比，吸煙的全科醫生很少提供戒煙干預。一項于2006年對來自16個國家(包括加拿大、法國、德國、希臘、意大利、日本、韓國、墨西哥、荷蘭、波蘭、西班牙、瑞典、瑞士、土耳其、英國和美國)的2 836名全科醫生的調查研究顯示，與吸煙的醫生相比，有更多的從不吸煙的醫生認為患者戒煙是改善健康的最重要因素(88%和82%，P＜0.001)。他們在臨床工作中更有可能與患者討論吸煙問題，記錄吸煙狀況，建議戒煙，幫助患者制定戒煙計劃以及開出戒煙藥物處方[12]。

由此可見，醫生的吸煙狀況能直接影響其是否能主動提供控煙服務，從不吸煙或已經戒煙醫生的控煙服務情況明顯好于吸煙的醫生。醫生吸煙率下降后會有更多醫生愿意參與到控煙服務中，最終的結果是全民吸煙率下降。因此，發達國家控煙較為成功的經驗之一就是積極控制醫生的吸煙率。

2 全科醫生在戒煙干預中的作用

2.1 預防未吸煙者(特別是青少年)開始吸煙 成年時期吸煙與青少年時期吸煙密切相關，成年人吸煙者中的90%在18歲之前開始吸第1支煙，幾乎所有的人在26歲前開始吸煙。2010年的中國吸煙狀況調查發現，＞52.7%的吸煙者在20歲以前已成為每日吸煙者。青少年使用煙草具有高度的成癮風險，需要及早干預，預防他們開始吸煙[13]。

疾病預防和健康促進是所有全科醫生每天工作中的重要任務。全科醫生能從四個方面來預防青少年吸煙。第一，在每天的工作當中識別哪些兒童或青少年可能會開始吸煙并鼓勵他們不要吸煙；第二，鼓勵青少年吸煙的父母及兄弟姐妹戒煙；第三，與其他醫務人員、患者一起鼓勵學校開展并維持控煙項目；第四，通過政府等公益組織，促進完全禁止對未成年人做廣告及銷售煙草[14]。全科醫生對整個家庭的健康起著重要作用。有證據表明，青少年會優先考慮醫生提供的關于吸煙及戒煙方面的信息，在基層醫療環境中提供的戒煙干預確實可以預防開始吸煙。在美國、英國、澳大利亞等西方國家，全科及兒科學會建議全科醫生及兒科醫生要常規評估青少年患者吸煙情況，鼓勵吸煙者戒煙，并把預防所有患者開始吸煙做為醫療服務的目標之一[15]。

2.2 幫助已經吸煙者戒煙 絕大部分吸煙者每年至少有一次會去看全科醫生，因此全科醫生有機會為吸煙者提供戒煙干預來幫助他們戒煙。國內的一項研究(包括了全科門診)表明，醫生提供簡短戒煙干預，1次門診干預可使14.8%的現在吸煙者增強了戒煙意愿[16]。美國預防服務工作組建議臨床醫生要對所有患者詢問煙草使用情況及對吸煙者進行戒煙干預，以提高戒煙率[17]。

有證據表明，全科醫生在幫助吸煙者戒煙方面起著重要作用。2013年，對42個試驗＞31 000名吸煙者的Cochrane系統性回顧研究顯示，在基層醫療環境中簡短戒煙建議對戒煙有積極的影響。沒有接受醫生幫助的戒煙率是2%～3%，而簡短戒煙干預能增加1%～3%的戒煙率。和簡短戒煙干預相比，強化戒煙干預有額外的益處[18]。即使對不想戒煙者，如果醫生詢問他們煙草使用情況或建議他們戒煙，他們對醫療服務的滿意度會更高[19]。全科醫生對吸煙者的簡短戒煙干預是有效和符合成本效益的。

2.3 全科醫生提供戒煙干預的方法 臨床戒煙干預的國際通行模式為“5A”戒煙干預方案[20]。《中國臨床戒煙指南(2015年版)》及澳大利亞全科醫學學會、美國醫學會都推薦全科醫生使用“5A”戒煙干預方案幫助患者戒煙。5A方案包括五個部分：詢問(ask)、評估(assess)、建議(advise)、幫助(assist)和隨訪(arrange follow-up)。5A戒煙干預流程見圖1。

我國現在正大力發展全科醫生制度，在基層工作的全科醫生開始承擔越來越多連續性、綜合性的醫療照顧和預防服務。全科醫生在臨床工作中會接觸到很多的吸煙者，因此戒煙干預，包括防止開始吸煙(特別是青少年)和促使吸煙者戒煙，應該成為我國全科醫生一項重要的日常工作內容。

圖1 “5A”戒煙干預流程圖

3 小結

綜上所述，控制吸煙，包括防止吸煙和促使吸煙者戒煙，已經成為人群疾病預防和個體保健最重要的與可行的措施。全科醫生在預防未吸煙者開始吸煙及幫助吸煙者戒煙方面起著重要作用。然而，全科醫生自身吸煙狀況對其控煙態度及提供戒煙干預服務有直接的影響。因此，我們鼓勵所有吸煙的醫生戒煙，并在臨床工作中主動地提供戒煙干預服務，以促進個體及整個人群的健康。

我國作為世界上最大的煙草受害國，自2006年1月開始履行世界衛生組織《煙草控制框架公約》，這表明了我國政府對控煙工作的重視和支持，以及對人民健康的關注。2014年國家衛生與計劃生育生育委員會要求醫療機構應建立首診詢問吸煙史制度，將其納入病歷考核標準，為吸煙患者提供戒煙指導和服務[21]。目前已經有越來越多的醫療機構開始全面禁煙，開設戒煙門診，有越來越多的吸煙醫生選擇自己戒煙，并接受系統的戒煙服務技能培訓，為患者提供戒煙干預服務。

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10.3969/j.issn.1672-7185.2016.12.018

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