應用無力矩雙連續縫合法治療圓錐角膜的臨床觀察

王旭 張晨明 李昊 高陽 黨光福

·論著·

應用無力矩雙連續縫合法治療圓錐角膜的臨床觀察

王旭1張晨明1李昊2高陽2黨光福2

目的 觀察無力矩雙連續縫合法治療圓錐角膜的療效。方法 2010年12月至2014年6月在濟南市眼科醫院診斷為圓錐角膜伴后彈力層破裂、行光學性穿透性角膜移植術治療的38例患者(38只眼)納入改良組，縫合方式為改良的無力矩雙連續縫合。2008年12月至2010年11月在濟南市眼科醫院診斷為急性圓錐角膜(均伴后彈力層破裂，病變區角膜水腫明顯)、行光學性穿透性角膜移植術治療的12例患者(12只眼)納入對照組，縫合方式為傳統的扭力矩雙連續縫合。比較兩組患者術前視力、術后各時間點最佳矯正視力(BCVA)和散光度的差異。改良組和對照組患者年齡、術前視力、術后各時間點BCVA、散光度數采用兩樣本t檢驗；術后各時間段兩組的散光變化差異比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。結果 改良組和對照組患者術前視力差異無統計學意義(t=0.393，P>0.05)，兩組具有可比性。改良組患者術后第2周、術后1年BCVA分別為(4.79±0.15)D和(4.84±0.12)D，均高于對照組患者，差異均有統計學意義(t=5.270和2.244，P均<0.05)。術后2周、2個月、6個月角膜地形圖檢查顯示，改良組散光均小于對照組，差異有統計學意義(t=-9.986、-10.625和-3.284，P均<0.05)；術后1年，改良組散光仍小于對照組，但差異無統計學意義(t=-1.349，P>0.05)。改良組患者術后各時間段角膜地形圖散光變化差異有統計學意義(F=35.024，P<0.05)，其中術后2個月、6個月均高于術后2周，但術后1年與術后2周散光變化差異無統計學意義(P>0.05)。對照組患者術后各時間段角膜地形圖散光變化差異有統計學意義(F=2.675，P<0.05)。結論 無力矩雙縫合法術后散光更小，能夠獲得更好的術后視力。

無力矩； 雙連續縫合； 圓錐角膜； 角膜移植

對于伴有后彈力層破裂的圓錐角膜，板層角膜移植無法實施，穿透性角膜移植是治療這類疾病的首選手術方式[1]，而精良的縫合技術是圓錐角膜患者進行光學性角膜移植手術獲得滿意療效的主要影響因素。國內外很多研究表明，雙連續縫合是產生最小術后散光的縫合方法[2-4]。本研究對這一縫合方法作了進一步改良，試圖做到術中每一步都精確按照參照標記進行縫合，使每一針縫線的內夾角和外夾角都是固定值，刀口受力均勻，術后散光更小。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年12月至2014年6月在濟南市眼科醫院診斷為圓錐角膜伴后彈力層破裂(病變區角膜水腫明顯)，擬行光學性穿透性角膜移植術治療的38例患者(38只眼)納入改良組，縫合方式為改良的無力矩雙連續縫合。

2008年12月至2010年11月在濟南市眼科醫院診斷為急性圓錐角膜伴后彈力層破裂(病變區角膜水腫明顯)。擬行光學性穿透性角膜移植術治療的12例患者(12只眼)納入對照組，縫合方式為傳統的扭力矩雙連續縫合。

1.2 術前檢查

詢問病史，視力檢查；裂隙燈檢查明確角膜情況；眼科B超檢查排除玻璃體、視網膜等后節疾病。

1.3 手術步驟

所有手術均采用全身麻醉，由同一位麻醉醫師完成。

起始固定植片的4針分別位于12點、6點、3點和9點位置。在術者的視覺角度上形成垂直和水平2個方向，并要求這4針在植片和植床部分的走行距離相等(約為1 mm)。這4針的進針孔和出針孔分別構成2個虛擬的圓：虛擬圓1和虛擬圓2，2個虛擬圓與由植孔邊界組成的實際圓的距離相等(見圖1)。

圖1 起始固定植片的4針和2個虛擬圓示意圖

第1圈連續縫合，標記虛擬圓1上的3點到6點位弧的中點“B”，作6點位縫線的平行線，該平行線與刀口植床邊緣的交點“A”即為第1進針點，與6點位縫線平行進針，自虛擬圓2上的交點“C”出針。自“C”點出針后，在角膜植片上的進針，位置在虛擬圓1的6點位，進針方向與6點位縫線成45°(見圖2)，縫合方向與第1針垂直，這樣保證虛擬圓1上的相鄰兩縫線的夾角為90°。后按順時針走行連續縫合8針，最后1針(第8針)自角膜植片虛擬圓1的“B”點處進針，自植片實際圓的“A”點出針，正與第1針的出發點重合，系三重方結，剪線后線結自然埋藏于刀口內，避免線結外露。

圖2 第4圈連續縫合結束后示意圖

第2圈連續縫合同樣由8針組成，順時針走行。術者可以根據自己的操作習慣選擇第1針的進針點，仍然從植床處進針，植片上的各進針點位于第1圈縫線的相鄰兩進針點的中點(見圖3)，植床上的各出針點位于第1圈縫線的相鄰兩出針點的中點。所有縫線深度均>80%角膜厚度。

注： A點為第1圈縫線的最后打結的位置

1.4 統計學方法

2 結 果

改良組38例患者中男性33人，女性5人，平均年齡(20±3)歲(16～29歲)，隨訪時間1～4年(常規不拆除縫合線)。對照組12例患者中男性11人，女性1人，平均年齡(22±3)歲(19～26歲)，隨訪時間1～3年(常規不拆除縫合線)。兩組患者年齡差異無統計學意義(t=-0.443，P>0.05)。

2.1 兩組患者術前視力、術后BCVA比較

改良組和對照組患者術前視力差異無統計學意義(t=0.393，P>0.05)，兩組具有可比性。改良組患者術后第2周、術后1年BCVA分別為(4.79±0.15)D和(4.84±0.12)D，均高于對照組患者，差異有統計學意義(t=5.270和2.244，P均<0.05)。詳見表1。

表1 改良組和對照組患者術前視力、術后第2周及術后1年

注： BCVA.最佳矯正視力；-. 無數據

2.2 術后角膜地形圖散光檢查

術后2周、2個月、6個月角膜地形圖顯示，改良組散光均小于對照組，差異有統計學意義(t=-9.986、-10.625和-3.284，P均<0.05)；術后1年，改良組散光仍小于對照組，但差異無統計學意義(t=-1.349，P>0.05)。改良組患者術后各時間段角膜地形圖散光變化，差異有統計學意義(F=35.024，P<0.05)，其中術后2個月、6個月均高于術后2周，但術后1年與術后2周散光變化差異無統計學意義(P>0.05)。對照組患者術后各時間段角膜地形圖散光變化，差異有統計學意義(F=2.675，P<0.05)。詳見表2。

表2 改良組和對照組患者術后各時間段角膜地形圖散光檢查結果

注： -. 無數據

2.3 改良組患者裂隙燈檢查結果示例

圓錐角膜伴后彈力層破裂患者的術前裂隙燈大體照片和裂隙照片見圖4。裂隙照片可見病變區角膜水腫明顯，角膜前凸明顯，并可見病變區角膜囊腫的形成。

注： a. 術前裂隙燈大體照片；b. 術前裂隙照片

圓錐角膜伴后彈力層破裂患者術前前節光相干斷層掃描結果見圖5。可見病變區角膜后彈力層連續中斷，角膜厚度增加，并囊腔形成。

圖5 改良組患者術前前節光相干斷層掃描示例

改良無力矩連續縫合角膜移植術后1年患者裂隙燈檢查結果見圖6。可見結膜無充血，角膜植片與植床對合良好，植片位置良好，無明顯后彈力層的皺褶。

圖6 改良無力矩連續縫合角膜移植術后1年患者裂隙燈檢查結果示例

3 討 論

目前對急性期后彈力層破裂的圓錐角膜患者，穿透性角膜移植術成功率高，排斥反應發生率低[5]。由于此類患者對術后視力恢復的要求很高，因此選擇合適的縫合方式，盡量減少術后散光，追求完美的手術效果，是患者和手術醫師的共同愿望[3]。許多學者對雙連續縫合、單連續縫合技術均作了比較深入的研究。多數研究認為，在各種縫合技術中，雙連續縫合造成的術后散光最小[2-4]。既往研究表明，連續縫合線可在多年后自然松解，甚至降解，對角膜的屈光狀態影響不明顯[6]。我們也觀察發現，患者術后多年在未拆除角膜縫合線的情況下，自述無任何不適癥狀；同時為了避免拆線所導致的角膜二次損傷，我們對這類患者術后常規不拆除縫合線[7]。

3.1 無力矩縫合方式產生的手術性散光更小

根據不同的縫線走行方式，連續縫合可以分為力矩縫合、扭力矩縫合、無力矩縫合[8]。3種縫合方式均會產生不等量的術后散光，力矩縫合和扭力矩縫合較無力矩縫合產生的術后散光更大。

力矩縫合所產生的縫線拉力是指向圓心的放射狀擠壓力，對角膜植片形成了逆時針方向的扭曲力。扭力矩縫合產生的是平行于植孔切線向單一方向形成的拉力(順時針)與指向圓心的放射狀擠壓力形成的合力，對角膜植片形成了一個順時針方向的扭曲力。而無力矩縫合形成的是兩個斜拉力，這兩個斜拉力是由平行于植孔切線的拉力(一是順時針方向，一是逆時針方向)和指向圓心的擠壓力形成的兩個合力。如果能使相鄰兩針的角度都相同，則平行切線的拉力就會相互抵消，只剩下向心擠壓力，而這個擠壓力是明顯小于力矩縫合形成的擠壓力；同理，也不存在扭力矩縫合形成的單一方向的扭曲力。因此，無力矩縫合形成的散光最小。

本研究所設計的改良雙連續縫合方法，就是一種典型的內外縫合角度相同的無力矩縫合模式。結果表明，采用該縫合方式的患者術后產生的散光更小，術后近期即獲得了較好的裸眼視力。

3.2 起始4針是縫合成功的關鍵

Seitz B等[9]指出，穿透性角膜移植術的起始4針，如果位置不好會引起角膜植片在水平位的扭曲或者垂直位的偏斜，導致植片偏離植孔中心，是發生術后散光的主要原因之一。對于本研究所設計的無力矩雙連續縫合方式來說，對起始4針有著更加嚴格的要求，相對的2針縫線必須在同一直線上，相鄰的2針縫線方向必須垂直，在角膜植片上的4個針孔必須構成標準的正方形，每一針的跨度相等。

3.2.1 保持后續縫合的各針跨距相同

本研究描述的雙連續縫合法，包括2圈連續縫線，每圈連續縫線由8針組成，走行方向是順時針由植片部進針，植床部出針(第1針由刀口植床部進針，最后1針由相應點的刀口植片部出針并打結，這樣可以把線結埋藏于刀口的角膜基質層內)。位于植片上的8個進針孔組成虛擬圓1，位于植床上的8個出針孔組成虛擬圓2，2個虛擬圓與由植孔邊界組成的實際圓的距離相等。該距離是由起始4針的跨距決定的。這樣就保證了各縫線在植片和植床中的走行距離相等，也為后面的縫合預設了參照線。

3.2.2 保持內外縫合角的度數分別為90°和45°

從第1圈縫線的第1針和第2針的銜接可以看出，這2針縫線的走行方向以6點位縫線(即預先設置的參照縫線)為對稱軸，正是在9點和6點連線以及3點和6點連線的延長線上。因為我們要確定起始4針構成一個正方形，所以這2針的夾角為90°；又因為第1針的走行方向和6點位縫線平行，所以外縫合角為45°。這樣就能使2針之間的間距保持相同。

3.3 改良的縫合方式更加安全

依照改良的雙連續縫合法第2圈縫合，能夠確保不會割斷第1圈縫線。這是因為在植片和植床形成的植孔實際圓上，2圈縫線相交的點永遠不在同一平面上：一圈的縫合線行走于基質層中時，而另一圈的縫線正在角膜表面上。

有研究表明，如果縫線對植片和植床的拉力不均勻，或縫線的跨距不對稱，都會產生縫線勒豁角膜現象，造成植孔一側或兩側組織撕裂，縫線松脫，最終導致整個縫線松動脫落，并且會導致病原微生物從松動的縫線處進入角膜深基質層甚至前房，形成嚴重的眼內感染[10]。本研究中的縫合方法，相鄰2針縫線形成的夾角完全(或基本)相同，形成的垂直和平行方向的力相等，所以植片和植床對合在一起所受的拉力均勻，避免了角膜縫線勒豁現象的發生。

術后既美觀、手術性散光又小的縫合，應該符合以下條件：(1)針距相等，即各進針點之間和各出針點之間距離相等；(2)跨距相等，即縫線在植片和植床中的走行距離相等；(3)調節各縫線張力均勻，產生盡量少的內皮面皺褶[11]。本研究對傳統的角膜移植雙連續縫合方法進行了改良，采用無力矩雙連續縫合法，使術者根據術中不斷建立的參照物進行下一步操作，形成固定的縫合流程，達到標準化操作的效果，并符合上述3個條件，減輕了手術性散光，獲得滿意的光學移植效果。

1 Alió JL, Vega-Estrada A, Sanz-Díez P, et al. Keratoconus management guidelines[J]. Intern J Keratoconus Ectatic Corneal Dis, 2015, 4(1):1-39.

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3 Lee RM, Lam FC, Georgiou T, et al. Suturing techniques and post-operative management in penetrating keratoplasty in the United Kingdom[J]. Clin Ophthalmol, 2012, 6:1335-1340.

4 Naydis I, Klemm M, Hassenstein A, et al. Postkeratoplasty astigmatism: comparison of three suturing techniques[J]. Ophthalmologe, 2011, 108(3):252-259.

5 Kim SJ, Wee WR, Lee JH，et al. The effect of different suturing techniques on astigmatism after penetrating keratoplasty[J]. J Korean Med Sci, 2008, 23(6):1015-1019.

6 Arnalich-Montiel F, Alió Del Barrio JL, Alió JL. Corneal surgery in keratoconus: which type, which technique, which outcomes?[J]. Eye Vis (Lond), 2016.

7 Xu Wang, Chong-Hui Fan, Yang Gao，et al. Clinical outcomes of non-torque pattern double running suture technique for optical penetrating keratoplasty[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(2):2607-2613.

8 Vajpayee RB, Sharma V, Sharma N, et al. Evaluation of techniques of single continuous suturing in penetrating keratoplasty[J]. Br J Ophthalmol, 2001, 85(2):134-138.

9 Seitz B, Langenbucher A, Naumann GO. The penetrating keratoplasty. A 100-year success story[J]. Ophthalmologe, 2005, 102(12):1128-1136, 1138-1139.

10 黃挺, 陳家祺, 陳龍山, 等. 穿透性角膜移植術后創口裂開的臨床觀察[J]. 中華眼科雜志, 2006, 42(1):12-16.

11 Fares U, Sarhan AR, Dua HS. Management of postkerato-plasty astigmatism[J]. J Cataract Refract Surg, 2012, 38(11):2029-2039.

(本文編輯：楊揚)

王旭, 張晨明, 李昊, 等. 應用無力矩雙連續縫合法治療圓錐角膜的臨床觀察[J/CD]. 中華移植雜志: 電子版, 2016, 10(2):76-80.

Clinical observation of no-torque double running pattern for keratoconus

WangXu,ZhangChenming,LiHao,GaoYang,DangGuangfu1

DepartmentofOphthalmology,JinanNo.2Hospital,JinanCityEyeHospital,Jinan250001,China;2DepartmentofOphthalmology,ShandongProvincialQianfoshanHospital,Jinan250014,China

WangXu,Email:wangxuzou@126.com

Objective To observe the result of no-torque double running pattern in treatment of keratoconus. Methods Thirty-eight patients (38 eyes) who were diagnosed as keratoconus with corneal descemet membrane rupture and did optical penetrating corneal transplantation using an improved no-torque double running suture pattern in Jinan City eye hospital from December 2010 to June 2014 (improved group). Twelve patients (12 eyes) who were diagnosed as acute keratoconus with corneal descemet membrane rupture and corneal edema, and did optical penetrating corneal transplantation using a traditional torque double running pattern in Jinan City Eye Hospital from December 2008 to November 2010 (controlled group). The difference of preoperative visual acuity, the best corrected visual acuity (BCVA) and the degree of astigmatism at various time points after operation were compared in the two groups. The two-samplettest was used to analyse the difference in two groups in age, preoperative visions and BCVA, and astigmatic degree. Astigmatic degree variance between the two groups was compared by single effect analysis of variance. AP<0.05 was considered statistically significant. Results There was no significant difference in preoperative visual acuity in the two groups (t=0.393,P>0.05). BCVA in improved group was (4.84±0.12) D and (4.84±0.12) D at the time points of 2 weeks and 1 year after operation, which was higher than those in control group (t=5.270 and 2.244,P<0.05). The corneal topographer showed that astigmatism in improved group was significantly lower than that of the control group at the time points of 2 weeks, 2 months and 6 months after the operation (t=-9.986、-10.625 and -3.284,P<0.05), respectively. The astigmatism in improved group was still smaller than that of the control group at 1 year after operation, but it was not statistically significant (t=-1.349,P>0.05). The variation on astigmatism in corneal topographyin in improved group had significant differences at each time point after the operation (F=35.024,P<0.05), the astigmatism of the patients at the time points of 2 months and 6 months after operation was both higher than 2 weeks postoperatively, but no significant difference in astigmatism was observed between 1 year and 2 weeks after the operation (P>0.05). The variation on astigmatism in corneal topographyin in control group had significant differences at each time point after the operation (F=2.675,P<0.05). Conclusions There was smaller postoperative astigmatism and better postoperative visual acuity for patients treated with no-torque double running suture pattern.

No-torque; Double running Keratoconus; Corneal transplantation

10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2016.02.006

山東省醫藥衛生科技發展計劃(2014WSB04028)

250001 濟南市第二人民醫院 濟南市眼科醫院1; 250014 濟南，山東省千佛山醫院眼科2

王旭, Email: wangxuzou@126.com

2015-11-30)