改良式MIPPO技術(shù)治療59例脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效觀察

馬傳飛　徐基濤　付潔

(1.新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 骨1科　河南 新鄉(xiāng)　453003； 2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 組織胚胎學(xué)教研室　河南 新鄉(xiāng)　453003)

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改良式MIPPO技術(shù)治療59例脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效觀察

馬傳飛1徐基濤1付潔2

(1.新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 骨1科河南 新鄉(xiāng)453003； 2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 組織胚胎學(xué)教研室河南 新鄉(xiāng)453003)

【摘要】目的總結(jié)改良式MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的應(yīng)用技巧，比較改良式MIPPO技術(shù)與傳統(tǒng)式MIPPO技術(shù)的臨床效果。方法收集新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院2009年5月至2014年9月收治的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者59例，分為兩組，分別應(yīng)用改良式MIPPO技術(shù)(29例)與傳統(tǒng)MIPPO技術(shù)(30例)，對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、患肢完全負(fù)重時(shí)間、術(shù)后患肢大隱靜脈功能、隱神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺(jué)。結(jié)果59例患者均獲15～30個(gè)月隨訪，直至骨折愈合并負(fù)重行走，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月改良式MIPPO技術(shù)組患者對(duì)患足隱神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺(jué)、大隱靜脈彩色Doppler檢查情況、臨床功能優(yōu)良率均優(yōu)于傳統(tǒng)MIPPO技術(shù)組(P<0.05)。結(jié)論改良式MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)中軟組織剝離少，術(shù)后大隱靜脈血栓與隱神經(jīng)功能障礙發(fā)生率低，為閉合式脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療提供了安全可靠、有效的方法，與傳統(tǒng)MIPPO技術(shù)相比有一定優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】脛骨遠(yuǎn)端骨折；改良式MIPPO技術(shù)；骨折內(nèi)固定術(shù)

脛骨遠(yuǎn)端骨折約占脛骨骨折的8%[1]，復(fù)雜脛骨遠(yuǎn)端骨折較為常見，且多由高能量損傷所導(dǎo)致，又因脛骨遠(yuǎn)端較薄軟組織的覆蓋，血運(yùn)欠佳，術(shù)中進(jìn)行廣泛軟組織剝離，血運(yùn)遭到進(jìn)一步損傷，隨著人們對(duì)生物學(xué)內(nèi)固定術(shù)認(rèn)識(shí)的不斷深入以及大量的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)和臨床研究，保護(hù)骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境越來(lái)越受到重視，微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)的應(yīng)用，為治療脛骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折提供了一個(gè)安全有效而且穩(wěn)定可靠的固定技術(shù)，具有臨床療效滿意、骨折端血供干擾少和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。在脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療應(yīng)用MIPPO技術(shù)的基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步探索如何保護(hù)隱靜脈及隱神經(jīng)，以期減少術(shù)后神經(jīng)及血管并發(fā)癥。本文將新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院2009年5月至2014年9月收治的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者59例分成兩組，分別應(yīng)用改良式MIPPO技術(shù)與傳統(tǒng)MIPPO技術(shù)進(jìn)行治療并做回顧性對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院2009年5月至2014年9月收治的脛骨遠(yuǎn)端骨折59例，男36例，女23例，年齡20～69歲，平均(40.70±8.70)歲。左側(cè)31例，右側(cè)28例。分別應(yīng)用改良式MIPPO技術(shù)(29例)與傳統(tǒng)MIPPO技術(shù)(30例)，骨折AO分型見表1。兩組研究對(duì)象性別構(gòu)成比、年齡、骨折類型資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者性別、年齡、骨折類型資料比較

1.2手術(shù)方法兩組患者入院后采用患肢跟骨骨牽引，術(shù)前查體均未發(fā)現(xiàn)患足內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙，在全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉下：①傳統(tǒng)MIPPO組：患者置于骨科手術(shù)床上，術(shù)肢應(yīng)用膝枕抬高膝關(guān)節(jié)及小腿，適時(shí)應(yīng)用氣壓止血帶，采用閉合復(fù)位技術(shù)，糾正力線及旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，“C”型臂X線機(jī)透視進(jìn)一步確認(rèn)脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位滿意，應(yīng)用直徑2.0 mm克氏針臨時(shí)固定骨折端。切口選擇內(nèi)踝尖長(zhǎng)約2～3 cm，依次切開各組織，經(jīng)切口內(nèi)插入骨膜剝離器分離出軟組織隧道，將長(zhǎng)度合適的脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板遠(yuǎn)端連接鎖定套筒，并以此為手柄，插入軟組織隧道，置于脛骨內(nèi)側(cè)面[3]。“C”型臂X線機(jī)透視下觀察鋼板位置、骨折復(fù)位情況并及時(shí)調(diào)整致合適匹配，術(shù)中根據(jù)內(nèi)固定支架原則長(zhǎng)鋼板、少螺釘，在遠(yuǎn)近骨折端分別植入1枚鎖定螺釘，“C”型臂X線機(jī)再次透視無(wú)異常后，體表用同一型號(hào)鋼板作為模板，進(jìn)行螺釘孔的標(biāo)記，手術(shù)刀切開0.5 cm皮膚切口致骨皮質(zhì)，植入鎖定螺釘，骨折遠(yuǎn)近端固定6層皮質(zhì)，檢查骨折處穩(wěn)定可靠，再次“C”型臂X線機(jī)透視，證實(shí)骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置無(wú)異常，各螺釘長(zhǎng)度合適，釘尾未進(jìn)入踝關(guān)節(jié)，關(guān)閉手術(shù)切口，留置橡膠引流管[3-5]。②改良式MIPPO組：術(shù)前亦無(wú)病例存在患足內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙，除了大隱靜脈的處理之外，采取的MIPPO技術(shù)與上組相同，內(nèi)踝處小切口解剖出大隱靜脈，并將1根用于中央靜脈置管的0.81 mm直徑彈性導(dǎo)針沿著內(nèi)踝前面從遠(yuǎn)端插入大隱靜脈，直向近端。手術(shù)過(guò)程中，導(dǎo)針的一端置于靜脈中，另一端留于體外。骨折復(fù)位后，經(jīng)皮插入脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板，導(dǎo)針留于皮下，C臂透視下可見導(dǎo)針走行。導(dǎo)針的位置即為大隱靜脈的走行方向，術(shù)后立即取出導(dǎo)針。所有患者圍手術(shù)期應(yīng)用二代頭孢類抗生素，術(shù)肢抬高，主動(dòng)被動(dòng)功能康復(fù)鍛煉，術(shù)后8～10周應(yīng)用助行器部分負(fù)重行走，建立隨訪，指導(dǎo)康復(fù)。

1.3觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)肢完全負(fù)重時(shí)間并作對(duì)比。術(shù)后6個(gè)月對(duì)患足隱神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺(jué)進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)估，并對(duì)大隱靜脈行彩色Doppler檢查，了解其情況，按照膝踝關(guān)節(jié)功能Johner-Wruhs臨床功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)定臨床[6]。

2結(jié)果

2.1平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間及患肢完全負(fù)重時(shí)間59例患者均獲15～30個(gè)月隨訪，直至骨折愈合并負(fù)重行走，平均22個(gè)月，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

±s)

2.2術(shù)后隱神經(jīng)功能與大隱靜脈通暢情況術(shù)后復(fù)查X線片示骨折對(duì)位、對(duì)線佳，無(wú)鋼板、螺釘斷裂和松動(dòng)，骨折均愈合。術(shù)后6個(gè)月改良式MIPPO技術(shù)組患者對(duì)患足隱神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺(jué)及大隱靜脈彩色Doppler檢查情況均優(yōu)于傳統(tǒng)MIPPO技術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3術(shù)后臨床功能優(yōu)良率改良式MIPPO技術(shù)治療組優(yōu)良率高于傳統(tǒng)式MIPPO技術(shù)治療組(P<0.05)。見表4。

3討論

脛骨的血供大部分源自于內(nèi)部的骨髓血管，部分來(lái)自于其表面的骨膜，而脛骨遠(yuǎn)端的周圍組織相對(duì)身體其他部位而言，該處的組織較為致密并且相對(duì)較薄，故來(lái)自于周圍組織的血供較差[7]。同時(shí)，脛骨遠(yuǎn)端骨折通常會(huì)伴有較為嚴(yán)重的周圍軟組織損傷，骨折處的滋養(yǎng)動(dòng)脈通常亦遭到破壞，在這種情況下骨折的愈合主要依靠的則是骨膜中的血供，所以此前的治療方法都有較高的臨床并發(fā)癥，比如骨折延遲愈合、不愈合、術(shù)后感染及骨髓炎，患肢功能恢復(fù)差，患者滿意度低。

±s)

表4　兩組患者臨床功能優(yōu)良率比較(n，%)

隨著生物力學(xué)及臨床研究的不斷深入，從而推動(dòng)了生物學(xué)內(nèi)固定的開展，20世紀(jì)90年代后期提出了微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折。該技術(shù)安全有效而且穩(wěn)定可靠，除了滿意的臨床療效，還具有較少的骨折端血供干擾和較少的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，但是部分患者術(shù)后大隱靜脈及隱神經(jīng)并發(fā)癥凸顯[8]。本研究將患者分為兩組，分別采用MIPPO技術(shù)設(shè)計(jì)的改良式MIPPO技術(shù)進(jìn)行治療，改良式MIPPO技術(shù)治療組術(shù)后大隱靜脈及隱神經(jīng)并發(fā)癥明顯減少。

術(shù)中所用鎖定加壓鋼板的螺孔包括鎖定孔和加壓孔，鎖定孔的作用在于與相對(duì)應(yīng)的螺釘相互吻合鎖定即可將螺釘與鋼板形成一個(gè)整體從而具有成角穩(wěn)定性，能有效避免鋼板拔釘?shù)陌l(fā)生。使用鎖定加壓鋼板時(shí)不需要鋼板與骨進(jìn)行緊密的貼合，只要骨折復(fù)位至正常解剖位置且能穩(wěn)定固定即可。存在于鋼板與骨皮質(zhì)之間的間隙可避免術(shù)中對(duì)骨膜造成損害，同時(shí)亦不會(huì)對(duì)骨折處的骨膜形成壓力，對(duì)骨折處的血運(yùn)幾乎不會(huì)造成影響。而且在此種術(shù)式下能有效保存骨折片周圍的血腫，這些血腫對(duì)骨折斷端的骨痂形成有較好的促進(jìn)作用。同時(shí)骨折處的骨外膜能起到一個(gè)袖套的作用，有利于一些較小的骨折片在進(jìn)行牽引復(fù)位的同時(shí)恢復(fù)至正常的解剖位置[9]。這一優(yōu)點(diǎn)是傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式所不具備的。

術(shù)中所用導(dǎo)絲為中央靜脈置管的0.81 mm直徑彈性導(dǎo)絲，術(shù)中將其沿著內(nèi)踝前面從遠(yuǎn)端插入大隱靜脈，直向近端。導(dǎo)絲的一端置于靜脈中，另一端留于體外，用來(lái)標(biāo)示術(shù)中大隱靜脈與內(nèi)固定鋼板的相對(duì)位置，了解是否損傷，術(shù)后立即取出導(dǎo)絲。改良式MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)中軟組織剝離少，術(shù)后大隱靜脈血栓發(fā)生率與隱神經(jīng)功能障礙發(fā)生率低，患者術(shù)肢功能及滿意度高，為閉合式脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療提供了安全可靠、有效的方法，與傳統(tǒng)MIPPO技術(shù)相比有一定優(yōu)勢(shì)，值得在臨床骨科進(jìn)一步推廣。

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(收稿日期：2015-08-14)

【中圖分類號(hào)】R 683

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.02.017

通訊作者：付潔，E-mail：fujie-519@aliyun.com。

基金項(xiàng)目：河南省新鄉(xiāng)市重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目(ZG13034)。