甲狀腺癌全切術(shù)中應(yīng)用被膜解剖技術(shù)對(duì)甲狀旁腺功能及喉返神經(jīng)的影響

梁健文　張有利　楊小靜

(廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院 外科　廣東 廣州　511499)

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甲狀腺癌全切術(shù)中應(yīng)用被膜解剖技術(shù)對(duì)甲狀旁腺功能及喉返神經(jīng)的影響

梁健文張有利楊小靜

(廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院 外科廣東 廣州511499)

【摘要】目的觀察甲狀腺全切除術(shù)中應(yīng)用精細(xì)被膜解剖技術(shù)對(duì)甲狀腺癌患者甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的影響。方法選擇2008年7月至2014年7月廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院收治的120例甲狀腺癌患者，均行甲狀腺全切術(shù)。其中將使用精細(xì)被膜解剖技術(shù)行甲狀腺全切術(shù)的患者作為研究組，共41例；將使用傳統(tǒng)方法行甲狀腺全切術(shù)的患者作為對(duì)照組，共79例。比較兩組甲狀旁腺及喉返神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果研究組暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)永久性損傷、暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下癥、永久性甲狀旁腺功能低下癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論將精細(xì)被膜解剖技術(shù)應(yīng)用于行甲狀腺全切除術(shù)能夠減少喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺全切除術(shù)；甲狀腺癌；被膜解剖技術(shù)

甲狀腺癌是普外科比較常見的疾病，發(fā)病率逐年升高，對(duì)患者的健康和生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，在歐美等發(fā)達(dá)國家，甲狀腺全切術(shù)是其首選的手術(shù)方案，在手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的保護(hù)，預(yù)防其在手術(shù)中發(fā)生損傷是普外科醫(yī)師一直努力的方向，精細(xì)背膜解剖技術(shù)的提出及臨床應(yīng)用大大降低了甲狀腺全切術(shù)中甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率[1]。本次研究主要比較在甲狀腺全切除術(shù)中應(yīng)用精細(xì)背膜解剖技術(shù)和傳統(tǒng)技術(shù)對(duì)甲狀腺癌患者甲狀旁腺功能及喉返神經(jīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年7月至2014年7月廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院收治的120例甲狀腺癌患者，均經(jīng)過病理證實(shí)，均行甲狀腺全切術(shù)，其中將使用精細(xì)被膜解剖技術(shù)行甲狀腺全切術(shù)的患者作為研究組，共41例，將使用傳統(tǒng)方法行甲狀腺全切術(shù)的患者作為對(duì)照組，共79例。研究組中男33例，女46例，年齡39～71歲，平均(53.6±2.3)歲，乳頭狀癌46例，濾泡狀癌16例，髓樣癌9例，低分化癌8例。對(duì)照組中男15例，女26例，年齡40～71歲，平均(52.6±1.9)歲，乳頭狀癌25例，濾泡狀癌7例，髓樣癌6例，低分化癌3例。兩組患者均無心、肝、腎功能不全等手術(shù)禁忌證。兩組性別、年齡、腫瘤類型等具有可比性。

1.2手術(shù)方法兩組均行甲狀腺全切除術(shù)，給予患者雙腔氣管插管全麻，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，在胸骨上緣約3 cm處，沿著橫紋做長約5cm弧形切口，切開至頸闊肌，上緣達(dá)到超過甲狀軟骨上緣的0.5 cm處，下緣到胸骨的上緣，然后將頸部白線縱行切開到甲狀腺被膜處，判斷甲狀腺及其與周圍組織有無粘連。研究組：若有粘連，將其與周圍組織仔細(xì)分離，完全打開甲狀腺的外被膜，在手術(shù)操作中需要與進(jìn)出甲狀腺的三級(jí)血管分支的甲狀腺真被膜緊貼，同時(shí)要避免將血管主干結(jié)扎。在甲狀腺的后外側(cè)找到甲狀腺中靜脈，將其結(jié)扎切斷。在甲狀腺背側(cè)游離時(shí)仍要與真被膜緊貼，直至接近氣管壁時(shí)，盡量減少電刀的使用。手術(shù)中若有出血，切忌大塊鉗夾，可在壓迫止血后找到出血點(diǎn)仔細(xì)止血，無需刻意尋找甲狀旁腺及喉返神經(jīng)。如周圍組織粘連嚴(yán)重、腫瘤較大無法判斷喉返神經(jīng)有無損傷，可以沿氣管食管溝向上，將喉返神經(jīng)暴露直至環(huán)甲肌下緣，該方法使其能夠全程得以暴露。傳統(tǒng)手術(shù)組(保留甲狀腺后被膜)：在靠近甲狀腺，處理甲狀腺背側(cè)、結(jié)扎甲狀腺上下動(dòng)靜脈時(shí)，于甲狀腺被膜內(nèi)將各血管分支結(jié)扎，注意保留背側(cè)部分的甲狀腺，甲狀腺后被膜則不予保留。最后將兩側(cè)的甲狀腺楔形狀切除，保留4 g左右，縫扎表面血管，電凝配合止血，對(duì)有淋巴結(jié)腫大的患者行改良頸側(cè)淋巴結(jié)清掃，對(duì)沒有淋巴結(jié)腫大的患者行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，在雙側(cè)甲狀腺殘窩區(qū)分別放置膠片引流，逐層縫合皮膚。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，記錄兩組患者手術(shù)后與喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷相關(guān)的并發(fā)癥情況(包括暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)永久性損傷、暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下癥、永久性甲狀旁腺功能低下癥)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，定性資料采用百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

研究組暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)永久性損傷、暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下癥、永久性甲狀旁腺功能低下癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3討論

我國尚未制定針對(duì)甲狀腺癌的臨床指南，但患者一旦確診，應(yīng)首選手術(shù)治療，臨床中應(yīng)用較多的是甲狀腺全切術(shù)，而評(píng)價(jià)該手術(shù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)是有無喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)的損傷[2]。既往甲狀腺手術(shù)也都以“上近下遠(yuǎn)”的原則進(jìn)行手術(shù)操作，主張將甲狀腺下動(dòng)脈解剖明確后，遠(yuǎn)離下級(jí)，隨后將甲狀腺下動(dòng)脈主干結(jié)扎，以期能夠避免上述神經(jīng)的損傷[3]。然而，甲狀旁腺的血液供應(yīng)主要源于甲狀腺下動(dòng)脈，據(jù)張海東等[4]報(bào)道，80%以上術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退的患者是因?yàn)槭中g(shù)中將甲狀腺下動(dòng)脈主干結(jié)扎，另外喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系不固定，即使完全遵循上述原則，手術(shù)后也有可能造成神經(jīng)的損傷。

美國著名外科專家Halsted在1907年提出不將甲狀腺下動(dòng)脈主干結(jié)扎，在甲狀腺腹側(cè)背膜區(qū)緊貼甲狀腺真被膜，進(jìn)行超微化的解剖分離，以此預(yù)防手術(shù)對(duì)甲狀旁腺的損傷，該觀點(diǎn)逐漸形成精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，即緊貼甲狀腺真被膜進(jìn)行解剖分離，結(jié)扎遇到的細(xì)小血管，在處理甲狀腺下極時(shí)，主張“上近下近”原則，僅處理在甲狀腺進(jìn)出的三級(jí)血管分支，無需結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干[5]。本研究按照此原則對(duì)研究組進(jìn)行手術(shù)，研究組患者的暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下癥及永久性甲狀旁腺功能低下癥的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，體現(xiàn)出該術(shù)式對(duì)保護(hù)甲狀旁腺功能中的價(jià)值。在手術(shù)中是否需要將喉返神經(jīng)暴露上尚存在爭議，陳楊等[6]通過Meta分析甲狀腺手術(shù)中暴露喉返神經(jīng)的應(yīng)用效果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中仔細(xì)將喉返神經(jīng)辨認(rèn)后追蹤能明顯降低喉返神經(jīng)的損傷率；但據(jù)檀誼洪等[7]報(bào)道，當(dāng)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，如果強(qiáng)行將喉返神經(jīng)暴露，不僅會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，還會(huì)增加喉返神經(jīng)等重要組織的損傷率。我們主張手術(shù)中無需刻意尋找甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，在周圍組織粘連嚴(yán)重、腫瘤較大無法判斷喉返神經(jīng)有無損傷時(shí)，可以沿氣管食管溝向上，將喉返神經(jīng)暴露直至環(huán)甲肌下緣，該方法使其能夠全程得以暴露。研究組暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)永久性損傷發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，充分體現(xiàn)了精細(xì)被膜解剖技術(shù)在保護(hù)患者喉返神經(jīng)中的價(jià)值。

綜上所述，將精細(xì)被膜解剖技術(shù)應(yīng)用于行甲狀腺全切除術(shù)能夠減少喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[2]金善恩，盧仙球，周睿，等.精細(xì)化被膜解剖法在雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌全切術(shù)中的應(yīng)用(附25例報(bào)告)[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，10(12)：1840-1842.

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[5]馮勇.甲狀旁腺原位顯露與保護(hù)在分化型甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2014.

[6]陳楊，李文杰，林樂岷，等.被膜解剖技術(shù)用于甲狀腺全切除術(shù)[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2011，18(5)：708-710.

[7]檀誼洪，杜國能，陳龐州，等.甲狀腺被膜解剖技術(shù)的探討[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2013，20(1)：51-52.

(收稿日期：2015-08-19)

【中圖分類號(hào)】R 653

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.02.019