125I粒子治療白血病干細胞移植后并發肺癌1例報道并文獻復習

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125I粒子治療白血病干細胞移植后并發肺癌1例報道并文獻復習

劉瑞青劉健曹廣劭曹會存

(鄭州大學人民醫院/河南省人民醫院 介入診療中心/腫瘤及綜合介入河南 鄭州450000)

【關鍵詞】白血病；干細胞移植；小細胞肺癌；125I粒子

1病例介紹

患者男，41歲，2012年9月因“頭痛、腹瀉伴發熱”入院，查血常規示WBS：46.5×109/L，HB：54g/L，PLT：97×109/L。骨髓穿刺活檢：骨髓增生明顯活躍，G=1.6%，E=3.2%，原幼細胞占83.2%。白血病免疫分型：表達：CD7，CD117，CD123，CD38，CD64，CD2，CD3，HLA-DR；部分不表達：CD33，MPO；不表達：CD10，CD14，CD16，CD56，CD19，CD34，CD9，CD11b，CD4，CD8，CD5，CD3。 染色體檢查：46XY。診斷為急性混合性細胞白血病，行“IDA(去甲柔紅霉素+阿糖胞苷)”化療1個療程骨髓達到完全緩解，后又給予“HAA(高三尖杉酯堿+阿克拉霉素+阿糖胞苷)”、“MA(米托蒽醌+阿糖胞苷)”等方案化療，與胞妹行HLA-Ⅰ/Ⅱ類配型10/10相合，于2013年3月8日行“異體造血干細胞移植”，術后服用“環孢素”等藥物。期間出現肺部真菌感染，對癥處理后好轉，后定期復查。2014年3月20日肺部CT提示：右下肺門占位(圖1)，在CT導向下行肺占位穿刺活檢術，病理示：(右肺)惡性腫瘤，符合小細胞癌，免疫組化：CK(+)，CD56(+)，CgA(+)，SYN(+)，P40(-)，CK7(-)，NapsinA(-)，TTF-1(+)，CD3(-)，CD20(-)，Pax-5(-)，CD43(-)，CD10(-)，Bcl-6(-)，Mul-1(-)，MPO(-)，CD34(-)，TdT(-)，CD15(-)，CD68(-)，Cyclin-D1(-)，BCL-2(+)，CD30(-)，ALK(-)，CD5(-)，Ki67(約85%+)。明確遠處無轉移，采用CT引導下腫瘤內125I粒子植入術治療腫瘤，手術過程順利，患者無明顯不良反應，2個月后返院復查，腫塊幾乎消失(圖2)，但出現雙肺炎癥，給予相應抗炎治療。2014年8月28日隨訪時患者出現胸腔積液，在當地對癥治療。

2討論

腫瘤的發病率逐漸上升，隨著科學技術的進步，抗腫瘤治療的方法不斷在改進，使得腫瘤患者的生存期不斷提高。但伴隨著生存期的延長，抗腫瘤治療的并發癥也接踵而來，其中對生命威脅最大的當屬繼發腫瘤。目前白血病患者采用干細胞移植可延長患者生存期，5年生存率達39%～68%[1]，但是接受全身放療以及大劑量化療后或干細胞移植后繼發腫瘤的現象越來越常見。白血病患者接受化療的強度較大，骨髓抑制重，免疫功能差，而接受干細胞移植后，要服用免疫抑制劑來抗排斥，免疫功能進一步下降，失去了正常機體對腫瘤細胞的免疫監視作用。文獻顯示，白血病并發腫瘤并不少見，合并如淋巴瘤[2-3]，全身化療后出現肺癌[4]，以及接受干細胞移植后出現乳腺癌[5-6]，可能是因為白血病導致機體免疫功能特別是細胞免疫失調，使機體抗腫瘤能力大大降低，導致了實體瘤的發生。

圖1 小細胞肺癌

圖2　術后2個月復查腫塊幾乎消失

對于該患者繼發小細胞肺癌可能歸于以下幾個方面：首先白血病可導致機體免疫功能特別是細胞免疫失調，使機體抗腫瘤能力大大降低，導致實體瘤發生；其次針對白血病高強度的化療導致免疫功能低下，最后該患者接受干細胞移植后服用抗排斥藥物將近1 a時間，免疫功能再次被抑制，期間反復出現肺部真菌感染。推測繼發的小細胞肺癌與免疫功能低下、機體喪失免疫監控以及反復炎癥刺激有關。

既往白血病合并實體瘤因為考慮患者機體免疫力低下，不主張強烈化療，很多患者繼發腫瘤，直接放棄治療。有報道同時發現白血病和胃癌，行高劑量化療，出現真菌感染[7]，白血病經過骨髓移植后并發乳腺癌，行手術切除以及放療[6]，關于白血病干細胞移植術后繼發肺癌較少見，有報道出現肺癌后行全身化療，生存期為10個月[8]。

該例患者白血病干細胞移植后繼發小細胞肺癌，小細胞肺癌對放化療敏感，靜脈化療或者放療是該疾病最基本的一項治療手段[9]，但由于患者接受干細胞移植術后一直服用抗排斥藥物，如果給予高劑量化療或放療，有可能出現骨髓抑制而導致難以控制的感染或者放射性肺炎等一系列不良反應，因此此次選用微創且副作用小的125I粒子控制腫瘤。腫瘤內植入放射性粒子是近距離治療的一種形式，目前常用的125I粒子便是其中一種，將其植入到腫瘤組織內通過發射低能量伽馬射線進行持續性的、最大程度的毀滅性殺傷腫瘤細胞，同時由于具有內照射射線劑量小、輻射半徑小(2 cm)，對周圍正常組織損傷極小，并且具有作用時間長、治療定位更準確、對腫瘤局部作用均勻等優點，相對于傳統的放療以及全身化療，該治療方法沒有嚴重的消化道反應、骨髓抑制等嚴重不良反應。125I粒子植入對于肺癌有較好療效[10]，該患者腫塊位于局部，遠處未發現轉移灶，局部植入125I粒子進行內放射即可達到控制腫瘤生長的目的，同時又避免了靜脈大劑量化療或者外放療可能出現的嚴重不良反應。

該患者的病理診斷與治療均在CT導向下進行，在CT導向下采用直徑約1 mm的穿刺針或粒子槍，取得組織獲得病理診斷以及將125I粒子植入腫瘤體內。CT引導下肺穿刺活檢術是一項相對安全、并發癥少的操作，并且成功率高[11]，此患者腫塊位于肺門處，周圍緊鄰有大血管，并且患者正在服用抗排斥藥物，免疫功能低下，行外科手術或胸腔鏡均有較高出血和感染等風險， CT引導下肺穿刺活檢術基本可以避免以上風險，成功穿刺取得組織，未出現氣胸、出血等不良反應。同時由于穿刺針或粒子槍的直徑很小，發生針道轉移的概率也很小，術后幾乎沒有切口，感染風險較小。

白血病繼發實體瘤的病例越來越多，需要加強隨訪，對于局部腫瘤，可采用微創且不良反應小的125I粒子植入瘤體內控制腫瘤生長。

參考文獻

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(收稿日期：2015-07-11)

【中圖分類號】R 733.7

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.02.035

通訊作者：曹會存，E-mail：yuxue9692@126.com。