葛根湯配合針刀松解術內外合治腕關節僵硬驗案二則

李希文　黃瓊　龍冠偉　康子浩　李梓灝

【摘 要】 腕關節僵硬內治重在發汗升津，解肌舒筋，調和營衛，外治重在松解腕關節周圍軟組織的粘連和攣縮，筆者在臨床上采用葛根湯加減配合針刀松解術內外合治腕關節僵硬，取得滿意療效，文中舉臨證驗案二則，以期為腕關節僵硬的臨床治療提供參考。

【關鍵詞】 腕關節僵硬；葛根湯；針刀松解術；筋痹；驗案

【中圖分類號】R684 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）05-0036-02

腕關節僵硬是腕關節及腕關節附近骨折后，進行長期的石膏外固定所形成一個不良后遺癥，常由于關節內、外組織纖維性粘連和周圍軟組織攣縮導致腕關節僵硬，發生率占所有患者的0～31%[1]。中醫的“筋痹”，主要因外感風寒濕邪，經絡氣血痹阻不通，筋脈關節失于濡養，引起肢體關節及肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚至關節腫大灼熱，與西醫學上腕關節僵硬相類似[2]。目前臨床上最常用的藥物治療方法是口服塞來昔布，以消炎止痛，口服甲鈷胺0.5mg，tid，以營養保護正中神經，然而這些藥物并不能改善腕關節僵硬的癥狀。手術治療效果也不理想。近年來，傳統中醫藥療法在改變腕關節僵硬癥狀方面表現出一定的優勢，目前常用中藥方劑有主要有：宣痹湯、獨活散、桃紅四物湯等，通過抑制炎癥細胞的浸潤來治療腕關節僵硬[3]。外治常采用保守治療，包括手法松解和針刀松解。臨床上，此類患者常見“腕關節僵硬拘攣，腫脹疼痛，關節屈伸不利，常伴惡風無汗，舌淡苔白，脈浮緊”，根據《中醫骨傷科常見病診療指南》[4]，此類癥狀屬于筋痹的范疇，內治理應發汗升津，解肌舒筋，調和營衛，外治理應用針刀松解周圍軟組織粘連和攣縮。

筆者臨床治療此病，內治上亦常從發汗舒筋和調營衛兩方面入手，多用葛根湯加減，外治常用針刀松解術，效果頗佳，現選取筆者臨床診治腕關節僵硬案例二則，以期為腕關節僵硬的臨床治療提供參考。

1 驗案舉例

病案1 患者林某，男，41歲，主訴左腕關節僵硬腫痛，活動不利反復發作6年，于2014年1月18日初診，患者6年前橈骨遠端骨折后因傷肢制動過久，6年來左腕關節反復僵硬腫痛，活動不利，曾在多家醫院診斷為“創傷后腕關節僵硬”，曾以塞來昔布、舒筋活絡丸、手法松解等，療效欠佳，病情反復，遂向余求治。癥見：左腕關節僵硬，輕度腫脹，疼痛劇烈，活動不利，惡風，無汗，按之石硬，精神倦怠，疼痛面容，小便清長，大便稍粘，舌淡暗苔白滑，脈浮緊，右腕關節如常，查左腕關節無明顯畸形，膚溫冰冷，活動度及肌力測試：背伸20°，肌力2級；掌屈25°，肌力3級；橈屈與尺屈因疼痛劇烈無法測量。西醫診斷：創傷后腕關節僵硬，中醫診斷：筋痹（風寒夾濕），治以發汗升津，解肌舒筋，調和營衛，方用葛根湯加減。組方：葛根30g，桂枝、芍藥、姜黃各15g，麻黃、炙甘草、生姜、大棗各10g。每日1劑，水煎服，10劑。初診時即實施針刀松解術1次，操作：在橈骨莖突處找到最敏感的壓痛點，常規消毒后，使小針刀刀口線和橈動脈平行刺入，刺穿腱鞘使刀口接觸骨面，將刀身傾斜，將腱鞘從骨面上剝離鏟起，出針。二診：施術并服10劑后，患者自覺癥狀明顯好轉，左腕關節活動度可，無腫脹疼痛，按之如常，膚溫暖和，活動度及肌力測試：背伸45°，肌力5級；掌屈50°，肌力4級；橈屈25°，肌力3級；尺屈40°，肌力4級。為防關節僵硬復發，守原方再服10劑以鞏固療效，另指導患者功能鍛煉。后隨訪一年半未見復發。

按：寒主收引，風寒濕邪入侵筋肉，經氣不利，營衛失調而致筋痹。前人嘗以“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲。為邪阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”[5]來闡述筋痹成因，認為此乃本虛標實之證，營衛不和乃本虛，風寒濕邪趁虛而入，閉阻經氣，不通則痛為標實，故治療當以葛根湯發汗升津，解肌舒筋解其標實，調和營衛治其本虛。本方中重用葛根發汗解肌、生津舒筋止痛，是解標實的要藥。桂枝解肌發表，助陽化氣，溫通血脈，散寒止病，亦作引經至上肢之藥，白芍緩急止痛，斂陰和營，兩者配伍調和營衛；生姜解表散寒，行肌膚之濕邪，大棗補氣益血和營，兩者配伍調和營衛，共同治其本虛。姜黃活血行氣以止痛。麻黃發散風寒。炙甘草調補正氣。諸藥合用，共奏發汗解肌，清熱活血舒筋之功。針刀松解術切割、疏通、剝離腕關節粘連組織，擴大了腕管內容量，從而使腕管內的正中神經解除壓迫以消腫止痛，改善腕關節的血液循環和新陳代謝，氣血疏通，故疼痛自除。兩法內外合治腕關節僵硬，使患者恢復健康。

病案2 患者陸某，女，55歲，主訴右腕關節反復僵硬疼痛1年，于2014年6月5日初診，患者1年半前不明原因右腕關節受傷，當時未予以處理，1年前自覺右腕關節僵硬疼痛，在外院診斷為“創傷后腕關節僵硬”，予以吲哚美辛、云南白藥膏等治療不見好轉，隨來就診。癥見：右腕關節僵硬疼痛，輕度腫脹，活動不利，按之如冰，當值夏天仍披巾帶帽，惡風寒，無汗，口干，精神不佳，小便清長，大便粘滯，舌淡苔薄白，脈浮緊，左腕關節如常，查右腕關節無明顯移位，膚溫冰冷，活動度及肌力測試：背伸25°，肌力3級；掌屈40°，肌力3級；橈屈10°，肌力2級；尺屈20°，肌力2級。西醫診斷：創傷后腕關節僵硬，中醫診斷：筋痹（風寒夾濕），治以發汗解肌，升津舒筋，調和營衛，方用葛根湯加減。葛根30g，麻黃20g，荊芥、桂枝、芍藥、生姜、大棗、延胡索各15g，炙甘草6g。每日1劑，水煎服，10劑。初診時即實施針刀松解術1次。操作：在橈骨莖突處找到最敏感的壓痛點，消毒后將小針刀刀口沿橈動脈平行方向刺入，在鍵鞘內縱行疏剝，刺穿腱鞘使刀口接觸骨面，將刀身傾斜，將腱鞘從骨面上剝離鏟起，出針。二診：施術并服10劑后，患者自覺癥狀明顯好轉，右腕關節活動度可，無腫脹疼痛，膚色及膚溫如常，活動度及肌力測試：背伸50°，肌力5級；掌屈55°，肌力5級；橈屈30°，肌力4級；尺屈40°，肌力4級。為防關節僵硬復發，守原方再服10劑以鞏固療效，另指導患者功能鍛煉。后隨訪一年未見復發。

按：本案患者感受風寒濕邪，痹阻筋肉經絡，不通則痛，以致筋痹。從患者當值夏天仍披巾帶帽，惡風寒，無汗，小便清長等征象可知感受風寒之重，故治療當以葛根湯加減來發汗升津，舒筋止痛，調和營衛。本方重用葛根解肌發汗、生津舒筋止痛。麻黃發汗解肌，助陽化氣，祛邪外出。荊芥乃治痹癥之要藥，祛風解表，透邪外出，又可通利血脈，行經氣而除痹。延胡索活血行氣止痛。桂枝解肌發表以調衛，亦引藥上行，白芍緩急止痛，斂陰和營，兩者配伍調和營衛。生姜散寒行水調衛，大棗補氣益血和營，兩者亦可調和營衛。炙甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏發汗升津，舒筋止痛，調和營衛之功。針刀松解術通過刀的切割作用以解除腕關節的組織及疤痕粘連，改善患處局部血液循環，從而促進炎性物質的吸收，加上針的刺激作用以疏通經絡、行氣活血，最終恢復病變腕關節的筋順絡通 調生理平衡，已達到治愈目的。

2 討論

葛根湯出自《傷寒論》，由“葛根四兩，麻黃三兩，桂枝二兩，生姜三兩，甘草二兩，芍藥二兩，大棗十二枚（擘）”組成。傷寒名家柯韻伯先生對葛根湯理解深，其認為方中葛根起陰氣而生津液，滋筋脈而舒其牽引；麻黃生姜開玄府腠理之閉塞，祛風而出汗；寒熱俱輕，故少佐歸芍同甘棗以和里，為調和表里之良劑，共奏發汗解肌，生津舒筋之功，是治療衛閉營郁，經氣不利的常用方劑[6]。針刀松解術作為中西醫結合的一種特色療法，能有效松解腕關節粘連的軟組織，減少對神經末梢的不良刺激，并直接破壞異常敏感的神經感受器，阻斷疼痛反射弧以止痛；改善腕關節局部血供和新陳代謝，促進炎癥物質的吸收，并解除了正中神經的壓迫，故對腕關節僵硬疼痛有較好的療效。而臨床上葛根湯常用于項背部疼痛，用于治療腕關節僵硬疼痛的經驗較少。然而筆者卻常用此方治療腕關節僵硬，再配合針刀療法內外合治，效果頗佳。筆者認為其臨床辨證要點為：“腕關節僵硬疼痛腫脹，伴活動不利，惡風寒，無汗，小便清長，大便粘，舌淡苔白，脈浮緊”如具上述諸癥，確為外感風寒濕邪，衛閉營郁，經氣不利之證，投以葛根湯加減，常能取得良好療效。

參考文獻

[1]Turner RG，Faber KJ，A thwalGS. Complications of distal radius fractures[J].Hand Clin，2010，26（1）：85-96.

[2]王亦璁.骨與關節損傷[M]. 北京：人民衛生出版社，2007：399-400.

[3]溫振宇，張軍輝.中藥治療創傷后關節僵硬65例[J].天津中醫藥大學學報，2008，27（4）：257.

[4]中華中醫藥學會.中醫骨傷科常見病診療指南[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：397.

[5]林佩琴.類證治裁[M].上海：上海中醫藥大學出版社，1997： 213-214.

[6]柯琴. 傷寒來蘇集[M].北京：中國中醫藥出版社， 2008： 99-100.

（收稿日期：2015.12.12）